幼年型類風濕關節炎

類風濕性關節炎並不是中老年人的專利，兒童也可能發病，但由於幼年型類風濕性關節炎初期往往沒有明顯臨床病徵，加上小朋友無法確切表達身體的不舒服，容易讓家長誤以為是「成長痛」或運動後疼痛，沒有足夠重視而延誤治療，以致影響發育成長，甚至造成肢體障礙及其他器官病變。幼年型類風濕病是一種比較常見的全身結締組織病，患者大多是16歲以下兒童，女多於男，3至4歲以及10歲是發病的兩個高峰期，目前臨床發病案例最小年齡為2歲。兒童病患的年齡愈小，其臨床表現愈偏於全身症狀，成年病人則較多限於關節症狀。

幼年型類風濕是自身免疫性疾病。由於病毒感染、環境變化、污染增加、飲食結構的變化、寒冷潮濕的影響以及遺傳基因諸多因素影響。但真正病因至今不明，可能的機轉有下列兩理論。

1. 自體免疫反應有關，但無法完全解釋此症。
2. 某未知病毒或其他病原體之感染，目前尚無法證實。

其主要臨床表現爲較長期不規則的發熱，及大、中、小關節腫痛，尤其是指趾小關節 ，日久可形成關節畸形，使患者生長有所阻礙而停滯，常伴有肝、脾和全身淋巴結腫大、貧血。並有以下症狀：眼虹膜睫狀體炎、心臟侵犯、肺部疾病、淋巴腺病變、脾臟腫大、肝臟腫大、肌腱滑膜炎、肌炎、皮下結節、血管炎中樞神經系統疾病、腎臟疾病等。 發病可分三型：

1. 全身型( Still氏病 ) 多見於幼兒，男女均可得病。主要表現爲發熱、皮疹，關節炎和其他臟器受累的症狀。發熱呈弛張熱型，一日內可出現一次或兩次高峰，高熱可達40℃以上，每日波動可達3～4℃，發熱前可伴有寒顫。發熱期間病情較重，熱退後患者一般情況轉佳。發熱可持續數周或數月，常自然緩解，但易復發。發熱期間常伴皮疹，皮疹呈多形性，爲散在的大小不等的紅斑，偶爾可融合成片，或呈環形紅斑，皮疹出現時間短暫，易復發，以軀幹多見，亦可見於四肢甚至手掌和足底。關節炎症狀一般較輕，多表現爲多關節受累，亦有全無關節症狀。患兒多有程度不同的肝、脾、淋巴結腫大，白血球細胞總數增高。少數病例可有胸膜炎、心包炎或心肌炎。
2. 多發關節型 類似成人型類風濕性關節炎，開始僅1～2個關節受累，早期爲遊走性，逐漸變爲固定性對稱性多關節炎。主要侵犯小關節爲本型的特點，近端指間關節最常發病，其次爲掌指、趾關節，大關節亦可累及如膝、踝、腕、肘、髖、脊椎，特別是頸椎等關節。本型發病多緩慢，少數發病急驟。發病初期局部酸痛、早晨關節僵硬，以後關節腫脹，熱，痛，活動受限，膝、肘、指、腕部呈固定屈曲位。少數病例只會痛而不腫或只腫而不痛。嚴重時關節附近的肌肉痙攣，繼而發生萎縮，終至病變關節變形而發生畸形和強直，關節變形多見於發病半年至一年後，此時疼痛即減輕。若身體其他部位如頸椎關節受累可引起頸項疼痛及強直，顳頜關節受累常引起咀嚼障礙。 全身症狀輕微，僅有乏力、食欲下降、輕度貧血及輕度肝、脾、淋巴結腫大。少數患兒於關節附近有皮下結節。類風濕因數可爲陽性。
3. 單發關節型 僅少數關節或只有一個關節受累，主要累及大關節如膝、踝、肘等處。關節可呈慢性炎症過程或反復發作，但極少引起關節活動嚴重受限。本型中少數病例在關節受累的同時或以後可能會有眼虹膜睫狀體炎，有時成爲本型的首發症狀。全身症狀輕微，可能會有無力、輕度貧血及肝脾淋巴結腫大。

類風濕的患兒如有長期持續的對稱性多關節炎，並以小關節為主，最後導致關節畸形的典型症狀，一般診斷不難．但小兒以全身型多見，特別在幼兒可只有發熱而無明顯關節症狀，易被誤診。為求確認病因：

1. 抽血檢查
2. X光檢查

而台大醫院有設計出「自我檢測紅綠燈--幼年型類風濕性關節炎檢測表」，協助家長在平常活動中觀察小孩是否有異狀，掌握黃金關鍵治療期。這六項自我檢測指標是：

1. 孩子比同齡兒童走路速度慢、跑不快
2. 走路一瘸一拐
3. 早晨起床後四肢僵硬、舒展不開
4. 活動力差、不喜歡活動手腳
5. 不明原因的持續性發燒
6. 持續性關節腫痛。

無症狀者為沒有生病的「綠燈」，前五項症狀出現任何一項，屬於「黃燈」的高危險群邊緣，家長要多加留意；若出現最後一項，或前五項出現兩項者，屬「紅燈」高危險群，要趕快至大醫院的免疫風濕科檢查。

幼年型類風濕性關節炎是指16歲以下兒童所患的類風濕性關節炎。

1. 幼年型類風濕性關節炎患者的發病方式表現不一，根據發病之前6個月有全性發病、多關節性及單關節性三型；而成年型類風濕性關節炎發病的方式較一致，可用同一診斷標準。
2. 幼年型風濕性關節炎很少有皮下節結；而成人類風濕性關節炎相對多見。
3. RF陽性率幼年型類風濕性關節炎僅佔10％左右；而成人型類風濕性關節炎高達60─80％。
4. 幼年型風濕性關節炎患者雖然會有明顯關節積水現象，但關節疼痛及晨僵等症狀較輕，關節活動受限較少；而成人類風濕性關節炎患者的關節腫脹較輕或中度，但關節疼痛和晨僵現象較重，關節活動容易受限制。
5. 幼年型類風濕性關節炎患者容易出現寰樞關節半脫位現象，但甚少引起嚴重的神經系統後遺症；而成人類風濕性關節炎患者很少發生寰樞關節半脫位，但一旦發生多會引起嚴重的神經系統壓迫症。如高位截癱等。
6. 幼年型類風濕性關節炎患者有50％左右會侵犯頸椎；而成人類風濕性關節炎頸椎受累現象卻為少見。

幼年型類風濕性關節炎的治療，其主要的目標在於：解除發炎疼痛、避免關節攣縮變形、確保肢體正常活動範圍及功能、處理關節外全身性的其他症狀及併發症，以促進病童正常的身心發展。而要達成這些目標，需要包括病童、家屬、學校、社區與醫療等各方面的配合與協助；而在治療方面，則包括藥物治療、物理及復健治療、以及必要時的外科治療等項目：

• 藥物治療︰為最主要且必要的治療項目。
  1. 水楊酸及其他非類固醇性抗發炎劑（NSAIDS）：具有快速消炎止痛的作用，為目前第一線治療的藥物，多為口服製劑，安全性相當高。百分之六十左右的病童單純使用此類藥物，便可得到良好的控制。國內較常用的包括：Indocid，Feldene，Voltaren，Relifex，Naproxen，Sulindac，Surgem，Tilcotil，Mobic等。
  2. 類固醇製劑：可口服、注射或關節腔內注射。此類藥物常用於嚴重關節炎、或合併出現關節外全身性症狀（如有間斷性發燒、類風濕性皮疹、心肌炎、血管炎、眼虹膜睫狀肌炎、及其他內臟疾病等）的全身型患者。此類藥物主要的副作用，包括典型的月亮臉及水牛肩、液體及電解質不平衡、骨質疏鬆、血壓昇高、感染、生長遲緩、以及腸胃不適，但在醫師的監測下短期的使用，則少有副作用的發生。
  3. 免疫抑制劑：此類藥物多用於出現嚴重合併症、不適合使用類固醇或使用後副作用明顯、或必須依賴高劑量類固醇控制的患者，常用的此類藥物包括：Azathioprine (Imuran)、Methotrexate (MTX)、Cyclophosphamide (Endoxan)、6-Mercaptopurine (6-MP)等。
  4. 其他免疫調節劑：此類藥物作用較緩，多與第一線藥物合併使用，可改善病程並加速症狀的緩解，亦可減少類固醇長期使用的劑量與時間，目前常用的此類藥物包括：Plaquenil、Sulfasalazine、Gold Compounds等。
• 物理及復健治療
  1. 適度的運動：可以增加肌肉的力量，並幫助生長，更重要的是可以避免變形的發生。游泳不但可預防關節的變形，而且可防止肌肉的萎縮，水的浮力不會加重關節的負擔，有可使全身的關節、肌肉得到充分的活動。抬腿運動，能避免大腿肌肉的萎縮。
  2. 適當的飲食營養與休息。
  3. 骨關節攣縮或畸形應採用醫療體育、活動鍛鍊、夾板固定等法進行治療。
• 外科手術療法： 手術的目的在於減輕疼痛、校正攣縮變形的關節、改善關節的活動與功能，多用於慢性或長期疾病控制不佳，而關節產生變化的患者。

類風濕關節炎雖然至今尚未有特效藥出現，但並非絕症，重要的是早期發現早期治療，在發病頭半年給予治療，把握黃金關鍵期。痛即是一種病理狀態，雖然有時兒童關節僅僅表現爲痛，並沒有紅、腫、熱等症狀，家長也不要輕易認爲是生長痛或是運動傷害，要及時帶孩子去醫院檢查。