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摘要重點整理:
疼痛，尤其是慢性疼痛，困擾著文明社會的每一個人。隨著現代化的科技產品日新月異的推陳出新，以及久坐不動的生活形態，無論是老老少少，都常因慢性疼痛而困擾不已。即便是止痛藥物的發展相較于過去有了長足的進步，同時也大幅減少了副作用，但是臨床上仍然有許多的疼痛無法單獨靠藥物的治療來獲得改善。此時，病人往往會尋求藥物以外的治療方法，例如復健，中醫整復，貼藥膏，注射治療等。其中，注射治療是專屬於醫師的治療權利，也是我們可以好好利用，作出與其他疼痛治療從業人員(國術館，中醫針灸，Spa按摩)差異化的最佳利器。
有效的疼痛治療-評估
疼痛治療有效的第一個關鍵是正確的評估。其中最重要的就是病史詢問與理學檢查。一般常見的骨科疼痛(手舉不高，膝蓋不能蹲，頭不能轉，久坐腰酸)其實多半不需要太多的影像檢查，單純由理學檢查就能找出大部份疼痛的致病原因。若又能配合上高層次超音波的協助，找出一些無法正確用雙手評估的位置，例如髖關節積水(hip joint effusion)，深層滑液囊發炎(bursitis)，週邊神經的壓迫(entrapment neuropathy)，脊椎小面關節發炎(facet joint inflammation)，則絕大多數的病人疼痛都可以獲得正確的診斷。
有效的疼痛治療-治療
當得到正確的診斷之後，其中有一部份的慢性疼痛的病人可能需要注射治療才會有療效。傳統的局部注射，多半是經由醫師的觸診，找出最疼痛的位置，即所謂的trigger point，入針之後給藥，多半會有差強人意的治療效果。但是若是能夠在超音波的協助之下，導引針尖到正確的致病位置(pathology site)，往往可以得到快速的治療效果，同時也可以減少注射藥物的劑量與次數，也減少藥物所帶來的副作用。
治療實例之一：偏頭痛
黃女士，過去這二十多年，幾乎一個月當中有20天會發生偏頭痛，一痛起來就會合併出現嘔吐，頭暈，心悸等症狀。服用過所有的頭痛治療藥物都未見起色，尤其是冬天一到，進入症狀發作的高峰期時，更是苦不堪言。對於偏頭痛，除了藥物的治療之外，目前發現在超音波導引底下對於大枕神經(greater occipital nerve)給予阻斷可以有治療效果。
Fig 1: TR: trapezius, SC: splenus capitis, SSC: semispinal capitis, OCI: obliquqs capites inferior, 箭頭所指的橢圓形即為大枕神經(Greater occipital nerve)。可以在超音波的輔助之下，精準地將藥物打在神經的週邊，達到治療效果。
治療實例之二：肩關節疼痛
曾小姐原本身體相當健康，在每一次參加旅行活動的時候，因為行李太重，上上下下的搬動次數過多，導致肩關節附近區域疼痛。原本也不以為意，認為回家之後休息即可。不料，過了兩周之後，發現越來越痛，內衣也穿不到。再過了兩周，連晚上睡覺翻身也會痛醒，同時穿脫衣服也越來越困難。超音波檢查之後發現肩關節有輕微積水，在超音波導引之下，將積水抽出，並且給予關節內藥物注射，疼痛迅速獲得改善，恢復正常生活。
Fig 2: 肩關節圖示，其中，打星號處即為治療目標。
治療實例之三：膝關節疼痛
王阿姨的工作是在廟前面擺攤賣金紙與招呼客人停車，因為工作的關係，所以每天站立與行走的時間相當長，加上年紀越來越大，體重又偏重，導致膝蓋疼痛日益加重。X光顯示關節腔有退化跡象。服藥與復健雖然有效，但是因為病人同時合併有糖尿病腎病變，因此不敢服用過多的止痛藥。在超音波底下可以見到病人膝蓋內側韌帶整段腫起，在超音波導引底下給予適當的治療之後，病人就可以迅速地恢復正常的生活。
Fig 3:白色箭頭為膝蓋內側韌帶水腫位置，可以見到病人的淺層的內側韌帶由股骨端水腫到脛骨端。同時合併有輕微骨刺生成。可以在超音波的導引之下，將藥物準確的注射在水腫的韌帶附近，達到治療效果。
結論：
超音波在疼痛治療上，在2004年之後，已經逐漸廣為醫師接受。隨著解剖知識的了解，越來越多的疼痛已經可以用超音波來診斷與治療。
超音波主要的優勢如下：
- 無放射線暴露問題
- 可以見到大多數的soft tissue lesion，例如神經，血管，肌腱，韌帶，關節囊，軟骨，對於肌腱附著處的骨頭也可以有適當的評估。
- 有doppler功能可以鑑別是否有發炎的跡象。可以區分tendinosis與tendinitis的差異。
- 可以評估相當細小的神經病變。
- 相較于MRI，超音波最大的優勢是可以做動態評估。例如可以在膝蓋彎曲與伸直過程中評估半月軟骨是否有外突或內陷的情況。
當然，沒有任何一樣工具是完美的。超音波也有下述幾個缺點：
- 與操作者的技術直接相關
- 操作者需要熟悉相關的解剖構造，特別是一些週邊神經可能是常見的疼痛來源。
- 每一個關節的解剖構造都不一樣，會發生的疼痛結構也不盡相同。例如常發生在膝關節的半月軟骨疼痛，在肩關節就不會出現;
- 超音波無法穿透骨性構造，因此深部結構，例如十字韌帶或深部半月軟骨，MRI仍然還是首選的評估工具。
疼痛科在北美已經是一個蓬勃發展的新的次專科，主要參加的成員除了麻醉科，復健科以外，尚有風濕免疫科，神經外科，骨科，甚至是精神科醫師的參與。可見只要熟悉各種疼痛的病史，理學檢查，在適當的影像學檢查幫助下，每個醫師都可以參與疼痛治療的領域，造福苦於慢性疼痛折磨的患者。
【撰文/中國醫藥大學附設醫院 風濕免疫科 陳建行醫師】
