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疾病修飾抗風濕病藥物(DMARD)為一類能改變風濕免疫疾病病程的藥物，通常為免疫調節藥或是免疫抑制劑，其使用一段時間之後(約4-8週)，通常可讓風濕免疫疾病的病程趨於穩定。
疾病修飾抗風濕病藥物(DMARD)有哪些？
常見的疾病修飾抗風濕病藥物(DMARD)有：hydroxychloroquine (Plaquenil；必賴克瘻)、sulfasalazine (Salazine；撒樂膜衣錠)、methotrexate (MTX；治善錠)、leflunomide (Arheuma；雅努麻)、D-penicillamine (Metalcaptase；滿克特)、azathioprine (Asazipam；安思平)、mycophenolate (Myfortic；睦體康)、cyclosporine (Sandimmune；新體睦)…等。
疾病修飾抗風濕病藥物(DMARD)使用須注意什麼？
疾病修飾抗風濕病藥物(DMARD)可調節或抑制免疫系統的活性、減少類固醇的使用量；惟使用上需一段時間才能得到療效、且使用時通常須定期監測血液及肝腎功能，以調整藥物劑量及避免其副作用。各疾病修飾抗風濕病藥物(DMARD)使用注意事項簡介如下：
(1). Hydroxychloroquine (Plaquenil；必賴克瘻)：俗稱『奎寧』，是一種風濕免疫科醫師常用的『免疫調節藥物』，廣泛用於治療紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎、乾燥症、抗磷脂抗體症候群…等自體免疫疾病。其具有免疫調節及抗發炎的特性，一般約在服用4-8週後才會開始產生療效，而最大的療效則可能在6個月後才會達到。是一種非常安全、病患接受度高的藥物，嚴重的副作用相當少見。
最常見的副作用是噁心、腹瀉、胃口不好、頭暈…等，但不是每個人都會出現，而若是出現的話通常也很輕微，通常在剛開始服藥的第一週最明顯，之後會慢慢適應，一般不需要停藥。若是真的很厲害的話，可改為飯後睡前服用，大多都會改善。其餘副作用包括：色素沉澱(一般劑量減低可改善)、皮疹(為較不常見的副作用)；『極罕見』的副作用包括視力受影響(視網膜病變)、肌肉病變…等，這些罕見的副作用通常在高劑量、非常長期使用後(大於5年)才會發生、或是年紀大於60歲、或是腎功能很差的病患較可能發生。病人本身若有眼疾的病患可定期眼科追蹤。目前使用的 plaquenil 為新一代改良型，副作用已被改進。
懷孕目前認為『不需要停用』 plaquenil，特別是在紅斑性狼瘡病人，懷孕若是停用 plaquenil，可能會增加疾病復發的機率，這樣對母體及胎兒均不好。舊一代的 chloroquine 曾有報導造成畸胎，但目前新一代的 plaquenil 並無報導有產生特定畸胎或是不良的後果 (如早產、死亡…)(但是任何懷孕都有風險，都有可能有畸胎和早產的風險，即使沒有服用任何藥物)。此外，哺乳是安全的。
(2). Sulfasalazine (Salazine；撒樂膜衣錠)：具有抗發炎以及免疫調節的效果，常被用來治療『類風濕性關節炎』、『僵直性脊椎炎』、『乾癬性關節炎』、『克隆氏症』等自體免疫疾病。一般在服用6週後藥效才會發揮出來。常用的劑量是由每天1000毫克開始，到達每天1500-3000毫克的劑量(即每天服用3-6顆)。
常見的副作用包括腹瀉、噁心、食慾不振…等，但一般『並不嚴重』，通常可藉由『減低劑量』來改善。(例如每天僅服用500-1000毫克)。其餘副作用包括皮膚癢、紅疹、肝功能異常、溶血…等(但發生率並不高)。通常醫師會根據是否嚴重、以及是否真的為此藥所引起，來決定要不要繼續使用此藥。若服藥後有出現皮疹，請先停藥、並於回診時告知醫師。一般使用上會定期追蹤血球以及肝功能。由於此藥是一種磺胺類藥物，故對磺胺類藥物有過敏史以及蠶豆症患者不宜使用。
(3). Methotrexate (MTX；治善錠)：MTX 最早是被用來治療癌症，為一種常見的抗癌藥。後來發現MTX 在『類風濕性關節炎』的治療上，具有相當好的效果！並且其在『低劑量』之下即有效！一般用法『每週』約7.5~20毫克(並非每天服用)，一般以一週服用三次、每次間隔12小時的方式服用。目前被認為是治療類風濕性關節炎『最重要的藥物』，一般若無使用上的禁忌症，均建議要使用！此外，MTX 也常被用於治療乾癬、乾癬性關節炎、血管炎…等自體免疫疾病，一般約在服用4-6週後才會開始產生療效。
MTX 的副作用有許多，但並『不常發生』。一般認為是在『較高劑量』才比較可能發生、並且通常是在原本肝、腎即有問題的病人身上(例如：肝硬化、腎衰竭…)才比較有機會發生。一般較輕微的副作用為口腔黏膜發炎、噁心嘔吐、食慾不振…等，但通常很輕微，且往往在服藥後不久即發生，一般認為是在『較高劑量』才比較可能發生，這部分可以用『服用葉酸』來改善。其餘較嚴重的副作用為肝功能異常、血球降低…等，這些較嚴重的副作用通常是在原本肝、腎即有問題的病人身上(例如：肝硬化、腎衰竭…)才比較有機會發生。故一般在使用 MTX 時，會『規則追蹤肝腎功能及血球數』(通常是回診前會驗血，這樣在門診時便可根據肝腎功能來考慮 MTX 使用的劑量)；若是 MTX 使用上產生了副作用，治療方法為『停用 MTX、並給予葉酸治療』。此外，懷孕禁用 MTX。
(4). Leflunomide (Arheuma；雅努麻)：常用於治療類風濕性關節炎、乾癬性關節炎、血管炎…等自體免疫疾病，常用的劑量是每天10-20毫克，一般約在服用4-6週後才會開始產生療效，而最大的療效則可能在6個月後才會達到。
雅努麻的副作用包括肝功能異常、血球降低…等，但這些較嚴重的副作用通常是在原本肝、骨髓功能即有問題的病人身上、或是併用其他具肝/骨髓毒性的藥物才比較有機會發生。故一般在使用雅努麻時，會『規則追蹤肝腎功能及血球數』(通常是回診前會驗血，這樣在門診時便可根據檢驗結果來考慮雅努麻使用的劑量)。若是雅努麻使用上產生了副作用，治療方法為『停用雅努麻、並給予 cholestyramine 將藥物排出』。此外，懷孕及哺乳均禁用雅努麻。
(5). D-penicillamine (Metalcaptase；滿克特)：常用於治療類風濕性關節炎、全身性硬化症(又名『硬皮症』)…等自體免疫疾病，常用的劑量是每天300-600毫克，常見的副作用為腸胃不適，其餘副作用包括血球降低以及蛋白尿(約6%)，故一般在使用滿克特時，會『規則追蹤血球數及小便』(通常是回診前會抽血驗尿，這樣在門診時便可根據檢驗結果來考慮滿克特使用的劑量)。
(6). Azathioprine (Asazipam；安思平)：又名『移護寧(Imuran)』，為免疫抑制劑，通常和類固醇併用以減少類固醇的用量，常用於較嚴重的器官病變(如：狼瘡性腎炎、血管炎…等)、亦用於類風濕性關節炎、克隆氏症、自體免疫肝炎等自體免疫疾病的治療。常見的副作用為腸胃不適(約12%)，其餘較嚴重的副作用包括骨髓抑制(常見為白血球低下；一般在較高劑量時才比較可能發生)以及胰臟炎(約2-12%)，故一般在使用安思平時，會『規則追蹤血球數』(通常是回診前會驗血，這樣在門診時便可根據檢驗結果來考慮安思平使用的劑量)。
(7). Mycophenolate 類藥物台灣現有兩種：即 Myfortic (睦體康)和 CellCept (山喜多)，為免疫抑制劑，通常和類固醇併用以減少類固醇的用量，常用於較嚴重的器官病變(如：狼瘡性腎炎、血管炎…等)。常見的副作用為腸胃不適(較常見為腹瀉，約20-25%)、高血壓等;其餘較嚴重的副作用包括骨髓抑制(常見為白血球低下及貧血)，故一般在使用睦體康時，會『規則追蹤血球數』(通常是回診前會驗血，這樣在門診時便可根據檢驗結果來考慮睦體康使用的劑量)。
(8). Cyclosporine (Sandimmune；新體睦)：又名『環孢靈 (Cyclosporin)』，為免疫抑制劑，通常和類固醇併用以減少類固醇的用量，常用於較嚴重的器官病變(如：腎病症候群或狼瘡性腎炎)、亦用於類風濕性關節炎、乾癬、乾癬性關節炎、貝賽特氏病(Behçet's disease)、自體免疫肝炎等自體免疫疾病的治療。
常見的副作用為高血壓(約13-53%)、多毛症(hirsutism，約21-45%)、齒齦肥厚(gingival hyperplasia，約4-16%)；其餘較嚴重的副作用包括腎功能異常，故一般在使用新體睦時，會『規則追蹤腎功能』(通常是回診前會驗血，這樣在門診時便可根據檢驗結果來考慮新體睦使用的劑量)。新體睦較不會抑制造血功能、也不會影響吞噬細胞之功能。
【撰文/中國醫藥大學附設醫院 風濕免疫科 吳柏樟醫師】
