病史問診

摘要重點整理：

免疫風濕疾病之診療如辦大案，醫者對病史之問診必須詳細，身體檢查必須確實，再輔以慎選之實驗室檢查、細心之鑑別診斷及適切之治療計畫，方能盡全功。 對於一個風濕病病人，醫師必須根據其醫學知識，從病史問診、身體檢查，實驗室檢驗三項，來診斷病人。這三項中以問診最為重要，而身體檢查可以釐清病患之主訴，提供疾病特殊表徵之觀察。百分七十之風濕病，由詳細之問診及確實之身體檢查即可診斷。實驗室檢驗並非絕對必須，但其慎選在於醫者之智慧，其結果對於較複雜之全身性風濕疾病之診斷，卻常有撥雲見日之效。

問診：

下列六項是病史問診之重要項目，要儘量完全：  

• 主訴

請病患敘述來診之主要病痛，儘量鼓勵病人用自己的話來形容病情，而勿套用醫學名詞。  

• 病情之演變及其時程

大部份免疫風濕病症狀，會隨著時程而有所改變，病痛關節發生之部位、急慢、誘因、時序、消長、遷移或遞加、疼痛關節之數目、對稱性，常因疾病不同而有所差別。 而全身症狀如發燒、倦怠、畏寒、夜汗、無力、體重減輕、缺乏胃口之有無也須注意。更需注意各器官病症之有無，如精神狀態、皮疹或光敏感、皮膚之軟硬、掉髮，乾口、乾眼、虹彩炎、吞嚥困難、胃液倒流、腹痛、腹瀉，便秘、胸痛、氣喘、蛋白尿、血尿、口腔或陰部潰瀾、泌尿道或子宮頸有異常分泌物、四肢末端痲木、燒灼感，雷諾現象、脈摶之強弱對稱等。若伴有發燒、皮疹、血尿等，則須考慮膠原血管疾病，如紅斑狼瘡或血管炎。

問診常問的問題是："您有這病痛多久了？"，這問題會解答急性或慢性疾病之分， "病痛是否好好壞壞，好了又發？"，痛風或復發性風濕症，常會有間歇發作之消長情況。關節發病若為逐漸遞加，對稱且包括手、腳之小關節，則可能為類風濕關節炎。"有無明顯誘因如飲酒、曝曬盛陽、外傷等？"，僅患於腳之單一關節之急劇疼痛，必須考慮結晶性關節炎，且常為飲酒或暴食而引發，紅斑狼瘡之發病也常在曝晒盛陽後誘發。若關節炎發作為三個以上，且有移轉消長，或有皮疹或腱鞘炎發生，則須考慮淋菌關節炎。若為下肢關節炎，數目少於四個，且不對稱，則須考慮 萊特(Reiter) 症候群。  

• 個人資料

個人史，如年齡，人種、教育、信仰、飲食習慣、抽煙、喝酒、職場、職務、工作性質、運動、娛樂、紋身、紋眉、家庭、經濟及婚姻、社交、居住環境、旅行狀況皆很重要，因為上述各項皆會影響病人之診斷及病情、預後，及治療之順從性。

過去病史，如輸血、肝病、肝炎、結核病史、甲狀腺及副甲狀腺疾病、糖尿病，高血壓、皮膚疾病、精神疾病、腫瘤、性病史、產科史、外科史、藥物史，對風濕病之鑑別診斷皆為必須。 有輸血、肝炎、紋眼、紋眉、紋身、藥癮、不潔肌肉注射病史之病人，需特別注意其風濕病，是否與Ｃ型肝炎病毒感染有關。電腦工作者，易致腕隧症候群。負重工作者，易致下背傷害。接觸氯化乙烯者，容易引起類似硬皮症之傷害。有異常性關係或性癖好者，需注意有無與後天免疫缺乏症，淋病、萊特症候群。尚需詢問居住環境中是否有特殊風濕病如Lyme病流行、或有無被壁蝨咬之可能，同居家屬是否可能有結核病、B型肝炎、C型肝炎，家中小孩是否有德國麻疹或微小DNA病毒B19之感染。

若最近旅行到過傷寒、痢疾疫區，須考慮到反應性關節炎或萊特症候群之可能性，而曾到過有可能受壁蝨叮咬區域者，須注意有無萊姆(Lyme)病。最近有身心壓力如工作疲勞、考試、沮喪等，皆可能會影響風濕病之病情。 內科疾病如乾癬，可能與乾癬關節炎、痛風有關；潰瘍性大腸炎或 克隆 (Crohn )病與血清陰性脊椎關節病變有關；糖尿病與神經病變性關節炎，細菌關節炎、骨髓炎有關；內分泌疾病之甲狀腺功能低下與腕隧道症候群、肌肉病變有關；副甲狀腺功能亢進症與假痛風有關；肢端肥大症與骨關節炎有關；腫瘤與皮肌炎或增生性骨性關節病變(hypertrophic osteoarthropathy)有關；血友病可引起關節血腫；曾有多次流產者，可能與抗磷脂症候群有關。

過去或現在使用之藥物 (包括中藥、草藥、健康食品、維他命等)，皆須詳細詢問，如 hydralazine、procanamide 可引起藥物性紅斑狼瘡、乙型阻抗劑可引起雷諾氏現象，降膽固醇之"statin"藥物可引起肌炎、過量之苜宿芽可能引起紅斑狼瘡。而用於風濕病治療的藥物(如 NSAIDs、 Gold 、D-penicillamine等)也有可能導致腎病變，尤其國人偏好中草藥，亦會造成中草藥腎病變，甚至急性腎衰竭。  

• 家族史

詢問病人雙親及同胞兄弟姊妹有無關節炎及風濕病，可瞭解病患之風濕病是否有遺傳背景，而有遺傳傾向之風濕病包括痛風、類風濕關節炎、紅斑狼瘡、僵直性脊椎炎、血清陰性脊椎關節炎、手部結節性骨關節炎、Marfan症候群等。  

• 評估風濕疾病治療情況

包括以往及現在所使用之風濕病治療藥物之種類、劑量、使用時間、效果，及有無發生副作用、醫囑順從性之狀況。復健治療之情形、種類及規則與否。有無接受關節手術，其種類、何時、何地及開刀者皆需有所記錄。各種病理切片如腎臟切片、關節滑膜切片、皮膚切片等之日期及結果，也極有參考。  

• 評估風濕疾病對機能之影響

對工作之影響情形，有否住院或無法外出，日常家居及自身清潔是否需要協助，何時開始使用手杖、拐杖及輪椅，病情是否影響家庭責任或娛樂，皆必須評估，因這些因素會影響到輔具、內外科治療之選擇。記錄以往疾病嚴重程度對起居、自我照顧工作之影響評估，可以健康評量問卷(Health  Assessment Questionnaire, HAQ)，或關節炎影響量度表(Arthritis Impact Meseaurement Scale)逐項評估。若有使用社會資源救濟之情形及可能性時，也必須記載。  

• 評估病患對自身疾病之瞭解程度、治療目的及期望

評估病患對自身疾病之瞭解程度、治療目的及期望，記錄疾病對心理、家庭、社交之影響。如:有無焦慮、憂鬱、失眠。  

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 副院長 風濕免疫科 藍忠亮醫師】