類風濕關節炎診療之新進展

在關節炎中破壞力最廣、最強者，首推類風濕關節炎，它也是一種全身性的疾病。主要症狀為全身對稱性之週邊關節慢性發炎，為全民健保重大傷病之一，同時常伴隨內臟器官發炎，若未好好治療，病患會成殘廢，根據美國估計類風濕關節炎消耗全國GDP 1%。

在關節的症狀方面，類風濕關節炎會造成滑囊膜發炎引起關節腫脹、壓痛、活動不良。最常見的關節症狀是疼痛，並在活動時加劇；關節僵硬則出現於長時間不活動之後，例如清晨剛睡醒時，沒有辦法拉棉被、沒有辦法刷牙。關節症狀是以上肢為主的多發性、對稱性發炎性關節炎，典型的侵犯關節是在手腕，手部的近端和掌摭關節 (PIP＆MCP)；早期的手肘侵犯會引起伸屈不良，因肘關節比較少去動有時容易被忽略，來看病時已經很嚴重，但病人很少會主動抱怨不舒服，所以肘關節也要檢查。

膝關節侵犯則易引起慢性關節積液。腳部、腳踝也會受侵犯。脊椎則易侵犯頸椎，嚴重的話會引起第1、2節頸 椎半脫臼、壓迫脊柱神經。所以建議有類風濕關節炎的病人最好不要去整脊按摩比較安全。在長期的發炎之後，類風濕關節炎會引起特定的關節變形。手部變形是因關節發炎及肌肉萎縮造成；足部變形有姆趾外翻，鎚狀趾等導致穿鞋困難及容易受傷，現在因為治療的進步，如此變形的狀況是可以避免的。

類風濕關節炎是全身性疾病，故會影響身體其他器官，如眼睛、皮膚、肺部、心包膜和血管等。類風濕因子指數高的患者，容易罹患關節外侵犯，在眼睛部分，有乾眼症、鞏膜炎。血管炎則包括手指末端動脈炎、周邊神經病變、表皮潰瘍，可摸性紫斑，心包膜炎、內臟的動脈炎，營養神經的血管發炎，會產生神經病變。病理上可見它是全動脈炎，管壁各層都有單核球侵犯，內膜增生可導致血栓。

在肺部侵犯則有動脈炎併肺動脈高壓、細支氣管炎、肺部結節，肺間質纖維化，肋膜炎，肺炎等。在心臟侵犯造成心包膜炎、心肌炎、心內膜發炎等，多與心血管炎或肉芽組織增生有關。類風濕關節炎很少侵犯腎臟，大多是間接的原因使腎臟受傷，例如：類澱粉沈著症以及藥物治療的副作用所致命。少數侵犯腎臟者以 FSGS (Focal segmental glomerular sclerosis) 為多。 類風濕結節是由於局部的血管炎演變而來的，主要發生於關節周圍及伸張側或壓迫處，也會在頭部枕骨、脊椎突出部、腳跟處發現。

類風濕關節炎的診斷標準

• 晨醒關節僵硬，而且僵硬不適的感覺超過一小時以上。 
• 三個或以上關節發炎，且持續六週以上。 
• 手部關節發炎，且持續六週以上。（含腕關節或掌指關節或近端指間關節）
• 對稱性關節發炎，且持續六週以上。
• 在身體特定部位可摸到皮下結節。
• 血清類風濕因子呈陽性反應。 
• 關節的X光檢查存在病變。

關節炎只要持續半年沒有好轉，就要好好正視，每半 年至少要照X-ray of hands & feet做為評估。最近更認為超高解析之骨骼肌肉超音波可早期檢查出骨侵蝕。

一般民眾以為「類風濕因子」，只有類風濕關節炎病患才有，因此檢查結果若為陽性而無關節炎，常產生許多疑問。在門診常碰到民眾帶著「類風濕因子」陽性的檢驗報告來求診。其實除了類風濕關節炎外，其他疾病時，血清中也可能有「類風濕因子」，如全身性紅斑 狼瘡、乾燥症、結核病、慢性B、C型肝炎病毒感染等。 而更需注意者，關節炎病患若有類風濕因子，不一定就是類風濕關節炎，臨床醫師必須仔細鑑別。而目前最新之CCP（抗環瓜氨酸）抗體檢查則可增加類風濕關節炎診斷之敏感度及特異度。

類風濕關節炎的治療原則

1. 早期治療：盡早應用二線或慢作用抗風濕藥以控制RA病變的進展。控制病情的最佳時機是早期滑膜炎階段(約發病半 年至2年內)，一般認為以下情況應加用二線藥物:RA診斷明確、持續滑膜炎，病情活動大於3個月、關節糜爛性改變發生之前或首次發現、關節有持續疼痛或關節功能受損。
2. 復健治療：加強關節功能鍛鍊，以保持正常關節功能。

治療類風濕關節炎藥物的種類繁多，主要可分為四大類：

對於有消化性潰瘍或出血之虞的患者或年紀較大者，可考慮使用COX2抑制劑，但對於有高血壓或腎功能異常者，仍需注意其不良影響。

對類風濕關節炎的急性發炎有卓著的療效，能迅速 消炎、止痛與消腫，prednisolone 每日小於7.5mg，可有效減低病情的嚴重度及防止關節被侵蝕，但需半年內及早停藥。

包括羥氯奎寧(hydroxychloroquine)、斯樂 (sulfasalazine）、甲氨喋呤 (methotrexate，MTX) 、移護寧(Imuran, Azathioprine) 、環孢素A（Cyclosporin A） 和的艾炎寧（leflunomide）等等，通常要服用較長時間後 （約四至八週），才會出現療效，而且使用初期時可能會有較嚴重的副作用（包括白血球降低、肝功能異常等），但發生率不高，且只要定期監測調整劑量及加藥速度即可將避免絕大多數的併發症。

部分患者雖使用上述藥物合併治療，仍無法有效控制病情，則需使用生物製劑。但生物製劑不是萬靈丹，對 病人約60~70%有效，有些藥用了一段時間沒效時，可以再switch另一個藥，但哪個藥對哪個病人有效現在還無法預測。恩博(Enbrel)是第一個進臺灣的生物製劑，到目前已經十年了，再來有復邁(Humira)、欣普尼(Simponi)等腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑上市，新近更有IL6抑制之安挺 樂(Actemra)、T細胞共激因子抑制之恩瑞舒(Orencia)、B 細胞拮抗劑之莫需瘤(Mabthera)等，其療效皆不錯，但須注意其風險。臺灣食品藥物管理局有生物製劑風險管理計畫，其目的為管控B、C肝及結核感染之風險。