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生物製劑是透過生物工程技術所製造的藥物，其可如導彈般精確地瞄準特定免疫分子，而降低非相關細胞的傷害；其具有調節免疫系統的功效。
什麼是『莫須瘤(MabThera)』、其作用機轉為何？
莫須瘤(MabThera)是一種生物製劑，其為一種抗CD20(anti-CD20)的單株抗體(monoclonal antibody)，因CD20分子只存在於B細胞上，故莫須瘤(MabThera)可專一地作用在B細胞而達到『調節免疫』的效果，其又稱為B細胞標靶治療(B-cell-targeted therapy)。
莫須瘤(MabThera)最早是用於B細胞淋巴癌的治療，後來發現其在一些自體免疫疾病(如類風溼性關節炎、肉芽腫性血管炎及顯微多發性血管炎等)亦具有相當不錯的療效，推測其有效的原因與B細胞在這些自體免疫疾病的致病機轉中亦扮演了重要的角色有關。
莫須瘤(MabThera)的適應症為何？如何使用？
目前台灣衛福部核准的莫須瘤(MabThera)適應症，除了B細胞淋巴癌以外尚有：類風溼性關節炎、肉芽腫性血管炎(Granulomatosis with Polyangiitis; GPA)(又名：Wegener’s 肉芽腫症)及顯微多發性血管炎(Microscopic Polyangiitis; MPA)。常用的使用方式如下：
莫須瘤(MabThera)一個療程共含兩次靜脈輸注，每次建議劑量為靜脈輸注500-1,000毫克，再於2週後第2次靜脈輸注500-1,000毫克。在距前次療程結束後24週時，應依據疾病活動性，評估是否再接受後續療程治療。
健保有給付莫須瘤(MabThera)嗎？
中度至重度類風濕性關節炎患者，同時符合下述所有條件，得由風濕或免疫專科醫師檢附相關資料(含：曾經使用抗腫瘤壞死因子之用藥結果，包括種類、劑量、治療前後DAS28積分及副作用報告、關節腫脹之相關照片等資料)，經中央健保署事前審查核准後使用。
(1).限用於曾經接受抗腫瘤壞死因子(如etanercept、adalimumab或golimumab等)治療，但未達療效，或無法耐受的成人活動性類風濕性關節炎患者。
[A].Etanercept、adalimumab或golimumab的療效定義：經治療後評估DAS28總積分下降程度大於等於(≧)1.2，或DAS28總積分小於3.2者。
[B].無法耐受的定義：無法忍受etanercept、adalimumab或golimumab治療的副作用。
(2).需與methotrexate併用（但對methotrexate過敏，或methotrexate引起嚴重血球低下、肝毒性及其它嚴重副作用者除外）。
莫須瘤(MabThera)用於治療肉芽腫性血管炎( GPA；又名：Wegener’s 肉芽腫症)及顯微多發性血管炎(Microscopic Polyangiitis; MPA)，健保給付規範如下：
(1).與類固醇併用，治療嗜中性白血球細胞質抗體(ANCA)陽性之肉芽腫性血管炎及顯微多發性血管炎病人：
[A].需經事前審查核准後使用，診斷需有病理報告確定及血清學檢驗結果。
[B].初次發作之肉芽腫性血管炎及顯微多發性血管炎，經cyclophosphamide治療4週以上但療效不佳者。
[C].復發之肉芽腫性血管炎(GPA) 及顯微多發性血管炎(MPA)，先前曾接受過cyclophosphamide治療者。
[D].對cyclophosphamide治療無法耐受且有具體事證，或具使用禁忌之肉芽腫性血管炎及顯微多發性血管炎。
[E].每次申請，以治療4週之療程為限。復發時可再次申請。
※ 原發(初次發作)之肉芽腫性血管炎及顯微多發性血管炎，經cyclophosphamide治療4週以上但療效不佳者之定義為：經cyclophosphamide治療4週以上，但至少有一項受侵犯的主要器官症狀未能改善(包括:肺部、腎臟、神經系統、腸胃道系統)。
(2).申請時需檢附病歷及病理及影像資料等，經專科醫師事前審查同意後使用。
莫須瘤(MabThera)使用須注意什麼？
莫須瘤(MabThera)雖然具有許多優點，但是由於大部分的生物製劑，都是抑制人體免疫的反應，所以可能活化潛伏在體內的病原(例如：B型肝炎病毒)。因此，開始使用莫須瘤(MabThera)治療前，應對所有病人進行B型肝炎篩檢。在莫須瘤(MabThera)治療期間及治療後數個月內，應嚴密監測B型肝炎帶原者及有B型肝炎病史病人的病毒活化感染徵兆。當病人發生病毒性肝炎時應停用莫須瘤(MabThera)，並且開始適當的治療(包括抗病毒療法)。
此外，莫須瘤(MabThera)常見的副作用為『輸注相關反應』，這些反應可能和細胞激素及/或其它化學媒介物釋出有關。因此，每次在輸注莫須瘤(MabThera)前應該給予前置給藥(premedication)，包括抗組織胺以及葡萄糖皮質素(glucocorticoids)，以降低『輸注相關反應』的發生率與嚴重度。
這些『輸注相關反應』常見的症狀類似過敏反應，包括搔癢、喉嚨刺激感、紅疹、蕁麻疹、以及發燒。因此，第一次輸注建議起始輸注速度為25-50毫克/小時；若無輸注相關反應，在最初的30-60分鐘之後，可每隔30-60分鐘以50毫克/小時的幅度逐漸提高輸注速度，但最高不可超過400毫克/小時。一般而言，病人對後續莫須瘤(MabThera)輸注的耐受性較起始輸注佳，低於1%的病人發生嚴重輸注相關反應，其中大部分是發生在第一個治療週期的第一個輸注時。發生此類反應的病人比例會隨後續的輸注而降低。在降低莫須瘤(MabThera)的輸注速率或中斷輸注，並投予解熱劑、抗組織胺，偶爾可能必須投予氧氣、靜脈注射生理食鹽水或支氣管擴張劑，以及於必要時投予葡萄糖皮質素之後，這些輸注相關反應通常可逆轉。視輸注相關反應的嚴重程度以及所需的介入治療來決定應暫時性或永久性停用莫須瘤(MabThera)。當症狀完全解除之後，大部份的病例都可在將輸注速率降低50%的情況下(例如從100毫克/小時降低至50毫克/小時)恢復輸注。
【撰文/中國醫藥大學附設醫院 風濕免疫科 吳柏樟醫師】
