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風濕性心臟病

風濕性心臟病

介紹

一、介紹

  1. 風濕熱是因為β 溶血性A群鏈球菌造成上呼吸道感染後,未經抗生素治療或治療不完全,而導致全身性的發炎疾病。任何年齡都有可能發生,又以5~15歲的兒童最常見。
  2. 而風濕性心臟病是風濕熱產生的一種併發症,是指侵犯到心臟,包含心包膜炎、心肌炎、瓣膜炎等。其中又以心肌和瓣膜為主,其中又以二尖瓣最常被侵犯,主動脈瓣次之。
  3. 在開發中國家是一種主要的心血管疾病,在已開發國家的盛行率已大幅下降。

二、影響器官部位

  1. 瓣膜、心肌、心包膜、血管
  2. 中樞神經系統
  3. 關節、皮膚、皮下組織

症狀

風溼性心臟病未必有症狀,症狀和侵犯的部位有關,除了與心臟相關的問題外,其他併發症也可能有症狀表現

一、心臟相關的症狀

  1. 心悸
  2. 胸痛
  3. 氣喘

二、心臟以外的症狀

  1.  關節紅腫
  2.  四肢不自主的動作
  3.  皮下結節
  4. 移行紅斑

病因

風濕性心臟病是風濕熱的一種併發症,而風濕熱是因為β 溶血性A群鏈球菌造成上呼吸道感染,未經抗生素治療或治療不完全,而導致全身性發炎及不正常免疫反應,侵犯心臟造成瓣膜永久的傷害,包括瓣膜增厚、鈣化、與融合後導致活動受限。

風濕性心臟病

一、初期

  • 以瓣膜閉鎖不全表現
  • 以二尖瓣閉鎖不全與主動脈瓣閉鎖不全較常見
  • 血液有逆流表現

二、後期

  • 造成狹窄
  • 反覆的發炎反應會讓瓣膜融合
  • 以二尖瓣狹窄及主動脈瓣狹窄較常見

危險因子

危險因子的部分可分為身體狀況、生活環境、遺傳三方面

一、身體狀況

  1.  年紀介於5~15歲之間
  2.  上呼吸道感染鏈球菌未治療或治療不完全

二、生活環境

  1.  貧窮
  2.  衛生環境不佳
  3.  醫療資源缺乏

三、遺傳

  • 有風溼熱的家族史  

併發症

風溼性心臟病導致的瓣膜問題,有可能導致感染性心內膜炎、心臟衰竭、心房顫動、中風、與肺高壓等併發症。  

診斷及化驗

從基本的病史詢問、理學檢查,再進一步的安排實驗室檢查。

一、病史詢問

  1.  症狀
  2.  危險因子

二、理學檢查:依侵犯範圍有不同發現

  1. 可見風濕熱引起心臟以外的表現,包括關節紅腫、皮下結節、紅斑等
  2. 和心臟相關的包括
  • 頸靜脈壓上升
  • 心臟觸診可感覺到有震顫或擾流
  • 聽診可聽到心雜音
  1. 呼吸音囉音

三、實驗室檢查

  1. 抽血檢查:包含發炎指數、心肌酵素、抗鏈球菌抗體等
  2. 咽喉檢體培養:確認是否有β 溶血性A群鏈球菌生長,但通常沒有結果。
  3. 胸部X光:可以初步了解心臟哪些腔室有變大傾向,以血管紋路判斷肺靜脈回流情形
  4. 心電圖:偵測心臟的電波以了解心臟,可判斷腔室大小是否正常,並偵測有沒有心房顫動或房室阻斷等心律不整發生。
  5. 心臟超音波:可以檢查心臟的基本結構與動態功能,例如心臟腔室大小、心臟收縮情形、心包膜積水…等,並評估瓣膜的型態,看有無鈣化、硬化、閉鎖不全、或狹窄合併活動受限等現象。此外,配合彩色超音波及杜卜勒血流測定,可更準確評估心臟瓣膜逆流,並偵測瓣膜狹窄所造成的心臟腔室壓力差,依此來測定瓣膜面積.
  6. 心導管檢查: 可以檢查心血管是否有阻塞狹窄,並評估心臟收縮功能、瓣膜逆流嚴重度、與心臟腔室間的壓力差…等重要指標。

治療方法

治療方式包含保守的藥物治療到侵入性的心導管或手術,以及持續的追蹤。

一、藥物:

  1. 對延緩疾病進展沒有明顯效果,但可以用控制相關併發症,例如:心臟衰竭、心房顫動等
  2. 預防性抗生素: 下列特定高危險群的病人,在接受如拔牙等口腔內侵入性治療前,若能事先給予預防性抗生素,可以有效預防心內膜炎的發生:
  • 曾接受瓣膜置換手術
  • 過去曾有心內膜炎病史者
  • 接受心臟移植,且瓣膜結構異常有明顯逆流者
  • 有先天性心臟病者

二、介入性治療

  1. 手術:瓣膜置換或修補

瓣膜材質分為生物性和機械性,其選擇須依據病人年紀、抗凝血治療的服從性、是否有 懷孕的可能來考量。生物性瓣膜的優點是不需要長期服用抗凝血劑,以病患的角度來說 比較方便,但缺點是長期使用之下,會有瓣膜退化與再次手術的疑慮。根據過去的研究 顯示,生物性瓣膜在十年內退化的機率很低,但超過十年後風險便會顯著升高。相反地, 機械性瓣膜長期使用較不會有退化或功能不良的問題,但缺點是需要規則服用口服抗凝 血劑並抽血追蹤藥物濃度,不但比較不方便,且諸如腦出血或腸胃道出血等併發症的風 險也比較高。目前美國心臟學會對於人工瓣膜選擇的建議如下:

  • 若病患對於抗凝血劑的使用以禁忌症或不願使用,則建議使用生物性瓣膜。
  • 年紀在60歲以下,若對於口服抗凝劑的使用沒有禁忌症,則建議使用機械性瓣膜。
  • 70歲以上的病患,可以考慮使用生物性瓣膜。
  • 若年齡介於60-70歲之間,則生物性或機械性瓣膜都是合理的選項。
  1. 導管介入治療: 在嚴重主動脈瓣膜狹窄且需要開刀的病患,若年紀很大或手術風險很高,可以考慮以導管介入的方式置換瓣膜。導管介入相對於手術而言傷口較小,且若從鼠蹊部股動脈穿刺,可以有機會採用局部麻醉,避免全身麻醉的風險。國內目前已經引進這樣的治療,但健保目前尚未給付。
  2. 追蹤:患有風濕性心臟病者建議定期以心臟超音波追蹤檢查心肌功能與瓣膜疾病之嚴重度。在主動脈瓣與二尖瓣方面,若有輕度瓣膜狹窄或閉鎖不全,建議每三至五年追蹤一次;若有中等程度的功能異常,建議每一到兩年追蹤一次。若瓣膜異常已經達到嚴重程度,則建議每半年至一年便要追蹤一次。  

預防

可分為初級預防和次級預防

一、初級預防:

  1.  以抗生素完整治療β 溶血性A群鏈球菌感染的上呼吸道疾病,防止風濕熱產生。

二、次級預防:預防β 溶血性A群鏈球菌再度感染而造成風濕熱

  1. 在疾病流行區域易有復發情形,建議預防性抗生素須長時間使用
  2. 次級預防成功與否和心臟預後有很大關係

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 王淑瑩醫師 校閱/心臟血管內科 王宇澄醫師】


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