肺栓塞

介紹

1. 我們的肺部組織有許多血管走在其間，當走入肺部的肺動脈或其分支被栓子塞住時就稱之為肺栓塞，而栓子可能是固體、液體或是氣體。如果肺部的動脈被阻塞，肺部的組織缺乏良好的血液灌流，就有可能引發臨床的症狀。
2. 最常見的栓子來源是來自下肢的靜脈血栓。
3. 雖然這是一種可能致死的疾病，但若加以預防注意，則可以降低其發生的機會。

影響器官部位

1. 肺部組織

種類

1. 血栓性肺栓塞
2. 非血栓性肺栓塞

症狀

肺部是人體進行氣體交換的器官，當肺部血管產生栓塞，血流無法順利通過，灌流下降，就會產生氣體交換的問題。另外，隨著栓子阻塞的位置不同，影響到的區域大小不同，發生的嚴重程度也會有所不同。

一、呼吸困難、呼吸急促 – 最常見

二、昏厥、低血壓、發紺 – 較嚴重的表現

三、咳嗽、咳血、胸膜痛 – 接近肋膜的小栓塞  

病因

如同文首所述，我們的肺部組織有許多血管走在其間，執行氣體交換等的功能，平常時都流動的非常順暢，當走入肺部的肺動脈或其分支被栓子塞住時，血液的流動就受阻了。而肺部的組織缺乏良好的血液灌流，造成體內缺氧血在肺部無法順利進行氧氣交換，就有可能引發低血氧與臨床症狀，這樣的情況稱之為肺栓塞。栓子可能是固體、液體或是氣體，分別有不同的成因及來源，最常見的是由下肢的靜脈栓子導致。

臨床上可以分成血栓性肺栓塞及非血栓性肺栓塞。  

一、血栓性肺栓塞

1. 主要是下肢靜脈血栓的栓塞
2. 下肢的靜脈血栓從形成的部位脫落，沿著靜脈回流由下肢依序進入下腔靜脈、右心房、右心室，而被打出至肺動脈。少數特殊情況下走的路徑有些微不同，會經由未關閉的心房中膈或是卵圓孔進入體循環中。

二、非血栓性肺栓塞

1. 空氣栓塞
2. 脂肪栓塞 (長骨骨折後)
3. 腫瘤栓塞
4. 細菌栓塞 (常見於心內膜炎患者)
5. 寄生蟲栓塞

三、肺栓塞後產生的影響

1. 氣體交換下降

• 血管阻塞後，肺組織裡的空間沒有辦法有效交換氣體，成為死腔
• 沒有阻塞的部分通氣量下降
• 氣體交換的介面被破壞，妨礙氣體交換

2. 肺血管阻力增加

• 血管阻塞會導致阻力增加，血液更不容易進入肺部
• 神經激素的釋放增加肺血管阻力

3. 氣道阻力增加

• 支氣管收縮，氣體無法像平常一樣順利流動

4. 肺順應性下降

• 順應性就是在外力作用下彈性組織的可擴張性，
• 故肺部順應性下降代表其可擴張性下降
• 原因是因為肺栓塞後導致的肺部水腫、表面張力素的喪失

危險/誘發因子

一、遺傳因素: 如先天抗凝血因子缺乏

二、壓力因素

1. 年紀: 年齡老化本身即是肺栓塞之危險因子
2. 手術(如骨盆腔或骨折手術)、骨折、或外傷之病人
3. 長期臥床或久坐不動 (常見於搭乘飛機或火車)
4. 癌症或化學治療
5. 肥胖
6. 賀爾蒙療法、懷孕、產後、口服避孕藥等
7. 過去有深部靜脈栓塞或肺栓塞之病史者
8. 抽菸
9. 妊娠分娩
10. 靜脈插管之病人

併發症

肺栓塞的病患常發生的合併症有漸進式右心室功能衰竭，其演進的順序是 肺動脈阻塞→肺動脈阻力增加→肺動脈壓力增加→右心室張力增加 →右心室擴張/功能失常→死亡  

診斷及化驗

診斷的部分可分成病史詢問，理學檢查，實驗室檢查等。

一、病史詢問

1.  症狀
2.  危險因子

二、理學檢查 

• 生命跡象: 最常見的情況為心搏過速與呼吸急促，但嚴重時也可能有血壓降低與休克之情形
• 頸靜脈怒張
• 心音異常: 第二心音（P2）強度增加或三尖瓣區出現收縮期雜音。

三、實驗室檢查 

1. 抽血檢查:血漿D-二聚體:敏感性高，特異性不高，故常用來做肺栓塞之初步篩檢。若數值正常，則大致可以排除肺栓塞；若數值升高，則須做進一步檢查來證實肺栓塞之診斷。
2. 心電圖檢查: 絕大部分只有呈現竇性心搏過速 (sinus tachycardia)現象，少部分病人會出現特別表徵S1Q3T3，即第一導程有深的S波，第三導程有深的Q波及T波倒置之情形。
3. 胸部X光片: 許多沒有特別異常，故無法用來確定診斷肺栓塞。但例外有些的病患，胸部X光會呈現特別徵象:

• Westermark’s sign: 因血栓造成近端肺動脈阻塞，造成遠端肺紋減少
• Hampton’s Hump: 在血栓阻塞血管的相對應肋膜基處，有一塊三角形不透明區域，稱做Hampton’s Hump。代表該處肺部組織因缺血而有梗塞現象。
• 肺動脈擴張: 栓塞處的肺動脈直徑擴張。

       4. 靜脈血管超音波: 可以用來偵測是否有深部靜脈栓塞，用來評估肺栓塞的危險因子

       5. 心臟超音波: 肺栓塞的病人，心臟超音波不一定有顯著異常發現。但若栓塞範圍廣泛，可能在超音波上觀察到肺動脈壓力升高與右心擴大之現象。

       6. 核子醫學肺掃描: 利用核醫同位素，對肺部之通氣與血流灌注做掃描。急性肺栓塞之病患，通常通氣造影正常，但血流灌注造影卻呈現缺損之現象。

       7. 胸部電腦斷層(CT): 是目前臨床診斷急性肺栓塞最常利用的工具。相較於傳統血管攝影檢查，較不具侵入性，風險較低。相較於核醫造影，能更快速地確立肺栓塞之診斷。

       8. 肺血管造影: 傳統上被認為是診斷肺栓塞最準確的方式。但由於具有侵入性，風險較大，且相關之人員設備需求較高，故已多半被電腦斷層所取代。

治療方法

因為肺栓塞算是急症，故治療方式會按照危險度及臨床的狀況分類，以下介紹治療的選擇。

一、肝素或低分子量肝素

1. 促進抗凝血酶的活性，可以阻止進一步的血栓形成。前者以靜脈注射方式，後者以皮下注射方式給予，通常使用於急性期住院時使用。
2. 併發症

• 出血

  二、口服抗凝血劑: 防止凝血因子作用，通常用於出院後長期治療或預防肺栓塞

1. Warfarin:  為傳統口服抗凝血劑。缺點為須監測血中濃度，並有許多和食物與藥物間的交互作用。
2. 新型口服抗凝血劑: 如第十凝血因子抑制劑 Rivaroxaban。優點為無須監測血中濃度，沒有顯著與食物或藥物間的交互作用，且在急性期即可使用，無須再使用傳統靜脈注射之肝素。
3. 併發症

• 出血

4. 懷孕應避免使用

三、下腔靜脈濾網: 通常用於有肺栓塞與大量下肢靜脈栓塞，但因各種原因無法使用抗凝血劑之病人。例如有出血傾向、活動性出血病灶、或懷孕等病患。  

四、血栓溶解劑: 通常用於大量肺栓塞，造成嚴重低血氧、休克、生命徵象不穩定，並危及生命之病患。

1. 溶解塞在肺動脈的血栓
2. 溶解其他地方潛在的血栓(骨盆腔/下肢) à降低復發的可能
3. 禁忌症 –

• 有顱內病灶
• 曾有腦出血病史
• 有活動性出血或急性創傷(骨折)、
• 三個月內有缺血性中風、顱內或脊椎手術、或頭部外傷病史
• 主動脈剝離患者
• 最近在無法壓迫止血處，曾接受過動脈穿刺者。

 肺動脈內膜血栓切除: 通常用於大量肺栓塞，造成嚴重低血氧、休克、危及生命，且上述治療軍效果不彰或有禁忌無法使用之病患。

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 吳庭蕙醫師 校閱/心臟血管內科 王宇澄醫師】