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下肢周邊動脈阻塞性疾病

介紹

隨著糖尿病、高血壓、代謝症候群等文明病越來越多，血管硬化的發生率不斷攀升。其中，周邊動脈阻塞性疾病(PAOD)是一種初期表現不甚明顯，容易讓人誤以為是年紀大、走不動，而被忽略的疾病。幸好透過自我身體檢查及臨床診斷，可幫助我們確認是否罹患PAOD。早期發現、早期治療的同時，若能一併降低危險因子，通常都會有相當不錯的預後。

症狀

一、無症狀：約20%~50%的人是沒有症狀的。但沒症狀反而因此不易早期診斷，預後更差。

二、初期症狀：間歇性跛行(intermittent claudication)。將近50%的人感到腿痛，行走受到影響，稱之為間歇性跛行。換句話說，當走路走了一段時間，感到大小腿疼痛、痠麻、行動不便，而在休息時症狀減輕，就要想到周邊動脈阻塞性疾病造成的間歇性跛行。

間歇性跛行
三、後期症狀：約1%~2%的人會進展到嚴重缺血 (critical limbs ischemia)。這個時候，連休息時都會產生嚴重的疼痛，不治療的話會因為組織壞死而需要截肢。

病因

一、主要病因：動脈粥樣硬化（Atherosclerosis）

二、其他致病因子：

血栓形成(thrombosis)
栓塞(embolism)
血管發炎(vascultitis)
創傷(trauma)。

危險因子

危險因子在周邊動脈阻塞疾病扮演非常重要的角色，除了年齡與性別無法改變之外，降低其他危險因子是臨床治療上不可或缺的環節。

一、年齡與性別：男性、年齡大於70歲屬於高危險群。

二、根據美國心臟學會(American Heart Association)列舉的危險因子，還包括：

抽菸，風險是不抽菸者的四倍
肥胖，身體質量指數(BMI)大於25的人有較高風險
糖尿病
高血壓
高膽固醇、高血脂、高半胱胺酸血症（hyperhomocysteinemia）等增加血液黏稠之疾病
長久不動，使得側肢血液循環不良
動脈粥樣硬化、動脈相關疾病的過去病史或家族史

診斷及化驗

基本上，透過病史詢問及身體檢查即可初步診斷周邊動脈阻塞。

一、檢查

觸診：阻塞處遠端的脈搏減低甚至消失。
聽診：狹窄的動脈可聽到血管嘈音(Bruits)。
視診：由於血液供應不足，有時伴隨肌肉萎縮。
嚴重的徵象：毛髮脫落、指甲增厚、肌膚光滑而閃亮、皮膚溫度降低且伴隨蒼白或發紺。如果發展成嚴重缺血，可能見到潰瘍或壞疽。

二、ABI（Ankle：Brachial Index）：

臨床上，我們會以ABI作為初步診斷及評估的工具。方法是測量手臂及下肢的血壓，取最高值，再用下肢的收縮壓除以上肢的收縮壓，所得數值稱為ABI。
ABI越小，代表阻塞的越嚴重。根據新英格蘭醫學雜誌 (NEJM)，正常值> 0.90，輕微阻塞0.71–0.90、中度阻塞0.41–0.70 、嚴重阻塞0.00–0.40。

三、非侵入性診斷工具

血管超音波(duplex ultrasonography): 可評估血管阻塞嚴重度及周邊血流之情形，為最主要的診斷工具。
電腦斷層血管攝影 (Computed-Tomographic Angiography; CTA): 利用顯影劑注射及電腦斷層，將周邊血管影像以非侵入性的方法重建出來。
磁振血管攝影 (Magnetic Resonance Angiography; MRA): 利用核磁共振及顯影劑注射之方式，將周邊血管影像重建。

四、侵入性檢查:血管攝影 (angiography)。由周邊股動脈等大動脈穿刺並置放導管並注射顯影劑，可得到最完整且精確的血管影像。血管攝影除了可提供給我們是否有血管狹窄或血栓等重要資訊外，若真的有嚴重的狹窄病灶，還可以同時執行氣球擴張或支架置放等治療。

治療方法

治療的策略分為生活型態調整、降低危險因子、藥物治療和打通血管。

一、生活型態調整

運動計畫

連續12周，每周運動3~5次，每次運動30分鐘以上。
以走路為例，每次運動都達到接近最大疼痛程度，並逐步延長可正常行走的距離

保持衛生清潔、避免太過乾燥、選擇適當鞋襪

二、降低危險因子

戒菸

抽菸是造成周邊動脈疾病非常重要的危險因子。
至戒菸門診，由醫師評估是否使用尼古丁貼片(nicotine patch)、bupropion、varenicline等藥物。

血壓控制

血壓控制標準為：140/90 mmHg
Beta-blockers和ACEI類的藥物都可用於PAOD病人。而ACEI除了調控血壓，還可減少有症狀PAOD的病人的心血管風險。

5. 降膽固醇

低密度膽固醇 (low-density lipoprotein cholesterol, LDL)控制標準為 <100 mg / dl
經醫師判定屬於高危險群患者，LDL控制標準為 <70mg / dl
Statin類的藥物除了降膽固醇，尚可減少心肌梗塞、中風或猝死的風險。

三、藥物治療

抗血小板藥物 (Antiplatelet therapy)

Aspirin
Clopidogrel (Plavix®)

促進血液循環的藥物

Cilostazol (Pletaal ®)：血管平滑肌細胞的phosphodiesterase inhibitor，同時具有血管擴張和抗血小板的功能。可以延長PAOD病人不感受到疼痛而正常行走的距離，改善生活品質。
Pentoxifylline (Trental®)：xanthine衍生物，促進末梢循環血流。

四、導管介入治療 (Revascularization): 預後和血管原先的阻塞程度相關

適應症

藥物治療失敗、症狀持續惡化
出現嚴重缺血
肢體出現難以癒合的傷口，且證實有血管狹窄之情形時

動脈氣球擴張術(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)：在髂動脈的成功率為90-95%，3年內的血管通暢率(patency rate)大於75%。而在股動脈、膕動脈的成功率為80%，3年內的血管通暢率為60%。若使用藥物氣球或藥物支架，一年內的血管暢通率可提升至約90%。動脈斑塊旋切術 (atherectomy): 使用雷射治療，可有效移除動脈斑塊。

五、手術方式：死亡率約1~3%，大多和缺血性心臟病相關。