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類風濕關節炎診療之新進展

類風濕關節炎01
摘要重點整理:

在關節炎中破壞力最廣、最強者,首推類風濕關節炎,它也是一種全身性的疾病。主要症狀為全身對稱性之週邊關節慢性發炎,為全民健保重大傷病之一,同時常伴隨內臟器官發炎,若未好好治療,病患會成殘廢,根據美國估計類風濕關節炎消耗全國GDP 1%。

長期發炎將導致關節變形

在關節的症狀方面,類風濕關節炎會造成滑囊膜發炎引起關節腫脹、壓痛、活動不良。最常見的關節症狀是疼痛,並在活動時加劇;關節僵硬則出現於長時間不活動之後,例如清晨剛睡醒時,沒有辦法拉棉被、沒有辦法刷牙。關節症狀是以上肢為主的多發性、對稱性發炎性關節炎,典型的侵犯關節是在手腕,手部的近端和掌摭關節 (PIP&MCP);早期的手肘侵犯會引起伸屈不良,因肘關節比較少去動有時容易被忽略,來看病時已經很嚴重,但病人很少會主動抱怨不舒服,所以肘關節也要檢查。

膝關節侵犯則易引起慢性關節積液。腳部、腳踝也會受侵犯。脊椎則易侵犯頸椎,嚴重的話會引起第1、2節頸 椎半脫臼、壓迫脊柱神經。所以建議有類風濕關節炎的病人最好不要去整脊按摩比較安全。在長期的發炎之後,類風濕關節炎會引起特定的關節變形。手部變形是因關節發炎及肌肉萎縮造成;足部變形有姆趾外翻,鎚狀趾等導致穿鞋困難及容易受傷,現在因為治療的進步,如此變形的狀況是可以避免的。

類風濕關節炎是全身性疾病

類風濕關節炎是全身性疾病,故會影響身體其他器官,如眼睛、皮膚、肺部、心包膜和血管等。類風濕因子指數高的患者,容易罹患關節外侵犯,在眼睛部分,有乾眼症、鞏膜炎。血管炎則包括手指末端動脈炎、周邊神經病變、表皮潰瘍,可摸性紫斑,心包膜炎、內臟的動脈炎,營養神經的血管發炎,會產生神經病變。病理上可見它是全動脈炎,管壁各層都有單核球侵犯,內膜增生可導致血栓。

在肺部侵犯則有動脈炎併肺動脈高壓、細支氣管炎、肺部結節,肺間質纖維化,肋膜炎,肺炎等。在心臟侵犯造成心包膜炎、心肌炎、心內膜發炎等,多與心血管炎或肉芽組織增生有關。類風濕關節炎很少侵犯腎臟,大多是間接的原因使腎臟受傷,例如:類澱粉沈著症以及藥物治療的副作用所致命。少數侵犯腎臟者以 FSGS (Focal segmental glomerular sclerosis) 為多。 類風濕結節是由於局部的血管炎演變而來的,主要發生於關節周圍及伸張側或壓迫處,也會在頭部枕骨、脊椎突出部、腳跟處發現。

類風濕關節炎02
類風濕關節炎03

類風濕關節炎的診斷標準

類風濕關節炎的臨床分類診斷,雖有2010美國風濕病及歐盟風濕聯盟之分類條件,但臨床仍不普遍。一般仍 使用美國風濕病學會的建議(西元1987年)作標準,若符合下列四個或以上條件並排除他病便可達成診斷:
  • 晨醒關節僵硬,而且僵硬不適的感覺超過一小時以上。 
  • 三個或以上關節發炎,且持續六週以上。 
  • 手部關節發炎,且持續六週以上。(含腕關節或掌指關節或近端指間關節)
  • 對稱性關節發炎,且持續六週以上。
  • 在身體特定部位可摸到皮下結節。
  • 血清類風濕因子呈陽性反應。 
  • 關節的X光檢查存在病變。
有類風濕因子不一定是類風濕關節炎

關節炎只要持續半年沒有好轉,就要好好正視,每半 年至少要照X-ray of hands & feet做為評估。最近更認為超高解析之骨骼肌肉超音波可早期檢查出骨侵蝕。

一般民眾以為「類風濕因子」,只有類風濕關節炎病患才有,因此檢查結果若為陽性而無關節炎,常產生許多疑問。在門診常碰到民眾帶著「類風濕因子」陽性的檢驗報告來求診。其實除了類風濕關節炎外,其他疾病時,血清中也可能有「類風濕因子」,如全身性紅斑 狼瘡、乾燥症、結核病、慢性B、C型肝炎病毒感染等。 而更需注意者,關節炎病患若有類風濕因子,不一定就是類風濕關節炎,臨床醫師必須仔細鑑別。而目前最新之CCP(抗環瓜氨酸)抗體檢查則可增加類風濕關節炎診斷之敏感度及特異度。

早期滑膜炎階段就應治療

類風濕關節炎的治療原則

  1. 早期治療:盡早應用二線或慢作用抗風濕藥以控制RA病變的進展。控制病情的最佳時機是早期滑膜炎階段(約發病半 年至2年內),一般認為以下情況應加用二線藥物:RA診斷明確、持續滑膜炎,病情活動大於3個月、關節糜爛性改變發生之前或首次發現、關節有持續疼痛或關節功能受損。
  2. 復健治療:加強關節功能鍛鍊,以保持正常關節功能。
藥物治療的療效與副作用

治療類風濕關節炎藥物的種類繁多,主要可分為四大類:

一、非類固醇消炎藥物

對於有消化性潰瘍或出血之虞的患者或年紀較大者,可考慮使用COX2抑制劑,但對於有高血壓或腎功能異常者,仍需注意其不良影響。

二、類固醇 (俗稱美國仙丹)

對類風濕關節炎的急性發炎有卓著的療效,能迅速 消炎、止痛與消腫,prednisolone 每日小於7.5mg,可有效減低病情的嚴重度及防止關節被侵蝕,但需半年內及早停藥。

三、 改變病程的抗風濕藥物(Disease Modifying Antirheumatic Drug)

包括羥氯奎寧(hydroxychloroquine)、斯樂 (sulfasalazine)、甲氨喋呤 (methotrexate,MTX) 、移護寧(Imuran, Azathioprine) 、環孢素A(Cyclosporin A) 和的艾炎寧(leflunomide)等等,通常要服用較長時間後 (約四至八週),才會出現療效,而且使用初期時可能會有較嚴重的副作用(包括白血球降低、肝功能異常等),但發生率不高,且只要定期監測調整劑量及加藥速度即可將避免絕大多數的併發症。

生物製劑具療效 但要注意風險

部分患者雖使用上述藥物合併治療,仍無法有效控制病情,則需使用生物製劑。但生物製劑不是萬靈丹,對 病人約60~70%有效,有些藥用了一段時間沒效時,可以再switch另一個藥,但哪個藥對哪個病人有效現在還無法預測。恩博(Enbrel)是第一個進臺灣的生物製劑,到目前已經十年了,再來有復邁(Humira)、欣普尼(Simponi)等腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑上市,新近更有IL6抑制之安挺 樂(Actemra)、T細胞共激因子抑制之恩瑞舒(Orencia)、B 細胞拮抗劑之莫需瘤(Mabthera)等,其療效皆不錯,但須注意其風險。臺灣食品藥物管理局有生物製劑風險管理計畫,其目的為管控B、C肝及結核感染之風險。

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 副院長 風濕免疫科 藍忠亮醫師
藍忠亮醫師門診時間

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