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血液檢驗

抽血

實驗室檢驗

臨床醫師經由問診、體檢,有了可能診斷後,再作實驗室檢驗才為有用。實驗室檢驗如何選擇方不致於亂槍打鳥,在於醫者之智慧,而用實驗室檢驗取代詳確之問診及身體檢查絕不可能,但適當之實驗室檢查,其結果對較複雜之全身性風濕疾病之診斷,常有撥雲見日之效。

風濕疾病實驗室檢驗選擇原則:

  1. 實驗室檢驗,絕不能代替病史問診及身體檢查。
  2. 實驗室檢驗之選擇,應考慮其結果對於病人之治療處置有無幫忙。
  3. 由問診及體檢後,某診斷有中等程度之可能性時,選擇適當之實驗室檢驗最為有用。以類風濕因子試驗(RF)為例,若由臨床估計某病患類風濕關節炎之驗前機率為1%,若RF陽性,驗後類風濕關節炎之機率僅增為33.1%,若RF陰性,類風濕關節炎之機率降為0.3%;驗前估計類風濕關節炎之機率為30%,若RF陽性,則驗後類風濕關節炎之機率大增為95.5%,RF陰性則類風濕關節炎之機率降為9.7%。
  4. 若非時間緊迫,同一時間作太多實驗室檢查,並不恰當,因容易有偽陽性之結果。以下為例,若單一之實驗室檢查,其結果之偽陽率為5%,同時作三個檢查時,至少一檢查為偽陽性之機率為14%;五個檢查時,至少一個檢查為偽陽性之機率為23%;七個檢查時,至少一個檢查為偽陽性之機會增為30%。

C反應蛋白(CRP)及紅血球沈積速度(ESR)

在急性發炎或組織壞死時,肝臟會合成不同的蛋白稱為急性反應質,慢性發炎也會存在。目前臨床最常用來檢驗急性反應物質的檢查為C反應蛋白(CRP)及紅血球沈積速度(ESR)。在風濕病之發炎程度追蹤上各有不同助益,ESR對於大細胞動脈炎(giant cell arteritis)及風濕性多肌疼(polgmyalgia rheumatica)之診斷有其重要性,ESR ≥ 50mm/小時,是其診斷條件之一,但須注意者為約10%病患,ESR為正常。 結晶性關節炎、細菌性關節炎病患有時ESR正常,且對病情追蹤,RSR也不是很好的檢查。全身性血管炎一般而言ESR昇高,但原發性中樞神經血管炎,Henoch-scholein紫斑症、淋巴肉芽腫及閉塞性血栓血管炎之ESR卻多為正常。ESR對於大細胞動脈炎或風濕性多肌疼之疾病追蹤很有助益,但對於紅斑狼瘡及脊椎關節炎( Spondyloarthropathy )卻較無幫忙。

自體抗體

許多風濕病人血清內,有對抗自身細胞之胞內、胞膜表面及胞外抗原之抗體。胞內抗原包括核抗原及細胞質抗原,前者之抗體如抗核抗體 (ANA),後者如抗嗜中性白血球胞質抗體(ANCA)。抗胞膜表面抗體有多種,HLA即為其中抗原之一。而有些抗體可和血漿內凝血之分子結合,如狼瘡抗凝質 (lupus anticoagulant)。 檢測自體抗體之方法有多種,如間接免疫螢光法、酵素免疫細胞化學法、被動血球凝集法、顆粒凝集法、雙向免疫擴散法、對流免疫電泳法、核醫分析法及酵聯免疫吸附分析法。檢查體液內有無抗細胞抗體及抗胞外非溶性成分之抗體時,間接免疫螢光法為最常用之方法。而抗可溶性成分如凝血因子、DNA、核蛋白和補體等之抗體檢查,常用免疫擴散法、對流免疫電泳法、核醫免疫分析法及酵聯免疫吸附分析法。 以上各種分析方法之靈敏度不同,且大部分操作未標準化且無國際單位量化標準,因此各實驗室之結果難以比較。而且有許多抗體檢測繁複,只有研究型實驗室才能檢查。少數正常人有低效價自體抗體,因此絕對不要只因某種抗體之存在,就確定診斷某種疾病。

抗核抗體 ( Antinuclear Antibodies )

抗核體對於全身性紅斑狼瘡診斷有很高之靈敏度,而其中之Sm抗體及雙縷DNA抗體,對於全身性紅斑狼瘡之診斷很有特異性。而核抗體檢查在全身性紅斑狼瘡之靈敏度為95% 以上,若核抗體陰性,必須懷疑全身性紅斑狼瘡之診斷是否正確。若臨床高度懷疑有全身性紅斑狼瘡之可能性,但抗核抗體陰性,就必須測試抗Ro抗體 (SSA抗體)及CH50,因為有些「核抗體陰性」之全身紅斑狼瘡病患,有抗Ro抗體存在,而另有些「核抗體陰性」之全身性紅斑狼瘡病患有補體缺乏症。 抗核抗體檢查之特異性並不高,其他風濕疾病如全身性硬化症、乾燥症候群、類風濕關節炎,也會有抗核抗體陽性,且部份健康之老人、感染病病患、特殊藥物使用者,也有可能抗核抗體。因此抗核抗體對於診斷全身性紅斑狼瘡,在臨床上至少有中等程度懷疑全身性紅斑狼瘡時較有意義。若僅因病患發燒或關節痛,而抗核抗體陽性,就診斷為全身性紅狼瘡,可能發生錯誤。大部份偽陽性抗體其效價較低,但也有部份紅斑狼瘡病患之抗核抗體為低效價,因此不能僅以抗核抗體效價之高低,作為診斷有無之依據。必須問診及體檢後,有合理程度之懷疑,測定抗核抗體才有意義。

抗中性球胞質抗體( Antineutrophil cytoplasmic antibodiesANCA )

ANCA最先被認為是Wegener肉芽腫所特有的抗體,但後續之研究,發現不同的ANCA對抗不同成份的抗原,在風濕病及非風濕病皆可被發現。ANCA由間接免疫螢光法之螢光染色觀察可分二型,一為細胞質型 (c-ANCA),一為核周邊形 (p-ANCA)。c-ANCA之抗原為proteinase 3 (PR3),此抗體在急性瀰漫型Wegener肉芽腫及新月形或壞死性腎絲球炎之陽性率為70%-90%。而p-ANCA之抗原為myeloperoxidasc (MPO),最常在免疫複合體稀少性腎絲球炎,藥物性狼瘡及全身性紅斑狼瘡出現。有些p-ANCA其抗原非MPO,此類抗體在大腸炎病 (inflammatory bowel disease) 被發現。因此ANCA也非有十足特異性,對於不明原因之發炎疾病及血管炎病人,常規試驗ANCA並不恰當。

類風濕因子(rheumatoid factor)

類風濕因子為自體抗體之一種,其抗原為免疫球蛋白G的Fc部位,在類風濕關節炎病患之陽性率約75%-90%,但其特異性卻低,舉凡慢性B肝或C肝發炎、細菌性心內膜炎、乾燥症候群、全身性紅斑狼瘡、冷凝球蛋白症等病患,其關節炎有時類似類風濕關節炎,也可能有類風濕因子,而老人也容易有類風濕因子,因此有類風濕因子不一定是類風濕關節炎,是臨床上值得注意的事實。

人類白血球抗原B27 (HLA-B27)

HAL-B27在僵值性脊椎炎、萊特症候群、腸炎性脊椎關節病及乾癬性脊椎炎病患之陽性率分別為95%、80%、50%、70%,但國人之HAL-B27在正常人約為6.5%,而只有少部份HLA-B27陽性者會產生脊椎關節病變。因此對於臨床症據薄弱之疑僵直性脊椎炎病患,就算HLA-B27陽性,仍不宜據以診斷為僵直性脊椎炎,因此仔細可靠的問史及身體檢查,仍為最重要。

補體(complement)

最常見的檢查為以光散法 (Nephelometry)或CH50測定, 先天性補體缺乏或C3、C4之量,補體缺乏症時CH50降低。而補體C1、C2之缺乏會造成全身性紅斑狼瘡或類似紅斑狼瘡之疾病,這種因補體缺損引起之紅斑狼瘡常ANA陰性,因此對於ANA陰性之紅斑狼瘡,除了測抗Ro(SSA)抗體外,也須測定CH50。 補體降低之原因中,與免疫複合體有關的疾病,如全身性紅斑狼瘡、特發膜增殖性腎絲球炎、冷凝球蛋白症,慢性感染所引起血管炎或腎絲球炎、鏈球菌感染後腎絲球炎、全身性血管炎、血清病;與免疫複合體無關之疾病,如粥瘤栓塞、溶血尿毒症候群、敗血性休克、肝衰竭、嚴重營養不良、胰臟炎、重度燒傷。而血清補體之昇降和狼瘡腎炎之病況有關,血清補體有可能在腎炎病發或惡化時下降,而經過治療變好後補體又回昇,因此可作為疾病追蹤之利器,但須注意個體之差異,有些病患補體恆低卻與病情無關。

結語

總之,病人實驗室檢查之選擇在於醫者之智慧,千萬不能亂槍打鳥,想用實驗室檢查取代詳實之病史及身體檢查絕不可能。過分依賴ANA為診斷全身性紅斑狼瘡、HLA B27為診斷僵直性脊椎炎、RF 為診斷類風濕關節炎、高尿酸為診斷痛風之依據,皆為常見之錯誤,應該避免。

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 副院長 風濕免疫科 藍忠亮醫師】


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