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淺談糖尿病足的評估與治療

近幾年來,糖尿病患人數快速增加,足部潰瘍更是糖尿病常見的併發症。根據世界衛生組織(WHO)2000年的統計,全球罹患糖尿病的人數高達1億3000萬人,盛行率為2.8%。我國衛生福利部的統計也顯示,2009年因糖尿病而尋求門診與住院治療者,高達近165萬人次。

糖尿病足部潰瘍每年的發生率約3%,這是一種因為長期血糖控制不佳而引起的下肢病變。糖尿病患受到感覺運動神經病變及周邊動脈血管疾病的影響,足部的感覺、運動、循環功能與結構出現異常,致使足部容易產生傷口與感染。若傷口持續惡化,演變成潰瘍與壞死,嚴重時甚至必須截肢。

大多數有糖尿病足的病患還合併有腎臟病、心臟病等內科疾病,治療上益發困難。更有一些病人就連自己有糖尿病都不知道,或者根本不曾治療,就醫時已因全身感染,呈現敗血性休克而危及生命。由此可見國對人糖尿病會引發足部潰瘍的認知還有待加強。

一、治療糖尿病足須做哪些評估?

當患者因糖尿病足而接受治療時,除了要做詳細的全身系統檢查,將年紀、活動度、原有疾病及控制狀況都列入考慮之外,足部血管狀況評估及局部傷口情形更是重要。醫師會在綜合評估之後,再擬訂整體的詳細治療計畫。

至於評估足部血管有無異常,首先必須檢查足背動脈與脛後動脈脈搏是否存在,可做ABI(Ankle Brachial Index)檢測,亦即測量足背動脈與脛後動脈收縮壓與肱動脈的比值,若ABI小於0.9,則要懷疑可能有動脈阻塞疾病。在此必須強調的是,ABI只是初略檢查,因為快速簡單方便,並且不會造成病人任何不適,所以可用於大量篩選,但精確度不足,血管病變位置及情況無法正確得知。因此,若有疑問須進一步以超音波或血管攝影加電腦斷層來做最後確診。

二、傷口臨床分期的兩大分類系統

在傷口評估方面,臨床上的分期是依據Wagner潰瘍分類系統及美國德州大學傷口分類系統來界定
  • Wagner潰瘍分類系統 
  1. 淺層潰瘍
  2. 潰瘍已侵犯到韌帶、肌腱、關節滑液囊或筋膜,但無膿瘍或骨髓炎
  3. 深層潰瘍且有膿瘍或骨髓炎
  4. 前足壞疽
  5. 足部廣泛性壞疽
  • 美國德州大學傷口分類系統 
Stage A:無感染或缺血
Stage B:有感染
Stage C:有缺血
Stage D:有感染合併缺血
等級說明
Grade 0:表皮傷口
Grade 1:淺層傷口
Grade 2:傷口侵犯至肌腱或滑液囊
Grade 3:傷口侵犯至骨頭與或關節

醫師在評估傷口時需要有相當的經驗,有時光由外觀無法正確了解傷口情形,就要藉助電腦斷層攝影或磁振造影來進一步診斷。整體評估後,便要決定治療先後順序、對預後的預測,並且詳細告知病人及家屬。

三、在不同狀況下採取的治療方式

  • 控制血糖及疾病
臨床治療原則,首先要控制血糖及疾病本身,給與廣效性抗生素,之後再依細菌培養結果來改藥。抗生素必須使用到感染完全控制,短則1星期,長可達數月之久。
  • 傷口感染及清創
假使傷口感染只是初期蜂窩性組織炎,需先給與抗生素,一方面評估血管狀況觀察其變化,必要時再適度清創治療。如果一開始已是化膿性傷口合併組織壞死,除使用較強的抗生素以外,應立即清創,必要時甚至須進行部分足趾截肢手術。清創手術的目的在於去除壞死及感染的組織,常常必須重複施行數次,因此術前要先向病人及家屬解釋清楚,避免病人期望過高,日後可能引起不必要的糾紛。
  • 血管疏通灌流手術
如果血管有問題,則要實施血管疏通灌流手術。血管疏通灌流手術有兩種方式,一是於血管內放入氣球擴張器或血管支架,讓狹窄的血管再次通暢,即所謂的PTA。一是手術截取一段別處健康的靜脈,跨過有病變的血管使血液得以往下供應,即by pass。這兩種治療都有一定的併發症,如傷口感染或血管再次阻塞狹窄,一般會請心臟內科或心臟外科醫師幫忙完成。
  • 截肢手術
少數病人在情況危急時為了救命,立即做膝下或膝上截肢手術也是必須的。但如果是乾死沒有感染的肢體,基本上只要保持乾燥,避免感染,再評估血管狀況,觀察其變化即可,不必急著把乾死的肢體切除。
  • 皮瓣覆蓋重建手術
一旦傷口的感染壞死得到控制,就要進入重建步驟,最快的方式是做皮瓣覆蓋手術,也就是取下病人身上一塊健康皮瓣,縫到缺損的部位,手術過程可能要在顯微鏡下接合血管。此種手術雖然雖可讓傷口快速癒合,但難度較高,失敗率也較高,並不適合所有病人。
  • 養肉機與高壓氧的輔助
不適合做皮瓣覆蓋手術的病人,若以傳統方式積極乾溼換藥,配合市面上許多的特殊藥膏,也有一定療效,只是需時較久,病人與家屬必須耐心配合。另外可以使用養肉機(一種負壓系統VAC )讓傷口快速癒合,唯使用時病人活動會受限、並且費用較高,對病人也是一大負擔。最後還可接受高壓氧輔助治療,高壓氧是利用1大氣壓以上的壓力,將百分百純氧滲透入組織,可增加組織局部血液供應,活化細胞且有殺菌功效,能幫助傷口癒合。不過,高壓氧治療要在血管暢通下才有幫助,屬於一種輔助療法,不能當作第一線的治療工具。
  • 病人的配合
要使傷口癒合,病人還要配合衛教師、復健師,建立良好營養狀況,恢復體力及肌力,再加上使用輔具,才能早日重回的原來工作及生活。

四、中國醫藥大學附設醫院的「糖尿病足及周邊動脈病變治療團隊」

由於這是一個跨科的團隊治療,每一個環節都關係著病人的預後,因此中國醫藥大學附設醫院擬定了一個治療流程,讓治療順序有所依據,並在兩年前成立「糖尿病足及周邊動脈病變治療團隊」,團隊成員包括新陳代謝科、心臟內外科、感染科、骨科、整形外科、高壓氧中心及復健科,期能對糖尿病足提供最好及一致性的治療。

我們也對兩年來治療的病人做了一些統計,由2011年1月至2013年2月,中國醫藥大學附設醫院全院共治療322名因糖尿病足接受手術的病人。其中有周邊動脈血管疾病者109人,占33.9%;有周邊動脈血管疾病合併洗腎者30人,占 9.7%%。322中有25 人施行血管疏通灌流手術,占0.81%;29人施行膝上(2人)或膝下(27人)截肢手術,占9.4%。此外,25人做了血管疏通灌流手術後,有7人仍須施行膝下截肢術;有周邊動脈血管疾病合併洗腎患者中有6人接受膝下截肢手術,1人做膝上截肢手術,占總截肢數20.3%(7/29),占總人數2.3% (7/322)。

五、患者要控制血糖也要愛護雙腳

由上述統計看來,有周邊動脈血管疾病合併洗腎患者的預後最差,膝上或膝下截肢的比例也最高。做過血管疏通灌流手術後,仍有7人必須做膝下截肢術,顯示血管疏通灌流手術並非萬能。畢竟這是一個複雜多變的疾病,絕不是單純任何一種方式或單一藥物就可治癒的。

糖尿病足是個大問題,再次提醒大家,預防勝於治療,務必要好好控制血糖,好好護理自己的雙腳,一有問題立即求醫,才是最重要的。本人在這個團隊負責了絕大多數的手術治療及病患照顧,在此要特別感謝骨科部全體同仁及許宏昌主任的大力幫忙。
【撰文/中國醫藥大學附設醫院 骨科部 林承志醫師】

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