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冠狀動脈粥樣硬化

冠狀動脈粥樣硬化

疾病介紹

動脈粥樣硬化是因為油脂累積、內膜增厚而形成粥狀斑塊,使得血管硬化、狹窄、甚至阻塞的病理現象。當粥狀硬化發生在供應心臟的冠狀動脈時,可能導致心絞痛、心肌梗塞、猝死等致命疾病。

症狀

一、 早期可能沒有症狀或症狀不明顯。

二、 常見症狀:胸悶、胸痛、呼吸困難、臉色蒼白、冒冷汗、眩暈、噁心、全身無力等。

需特別注意的是,少部分病人,特別是老年人或糖尿病患者,並不會感到胸痛。此外,也有以腹痛或全身不適呈現的案例。

三、 胸痛的型態可能多變。有可能是短暫、突發的胸痛,也可能是活動、運動、情緒改變引起的胸痛。疼痛或麻木感可能延伸至手、肩、頸、背、顎面等區域。

四、 出現症狀的冠狀動脈粥樣硬化泛稱為冠狀動脈心臟疾病(Coronary artery disease, CAD),反覆引起的胸痛即為心絞痛或狹心症。除了心絞痛之外,須特別注意是否進一步演變成危險性更高的心肌梗塞甚至心律不整。而如果粥樣硬化的部位發生在腦血管,可能導致中風;若在四肢血管則引起周邊動脈阻塞疾病。

病因

一、 血管粥樣硬化的造成因素,詳見下欄:危險因子。

二、 形成過程:目前的理論為,血管內皮受損,白血球和血小板聚集,伴隨膽固醇、脂肪、血栓、各類結締組織、鈣離子的堆積以及血管平滑肌增生,共同形成粥狀瘤斑塊(atheromas or atheromatous plaque)。

三、 長期處於慢性發炎狀態下,血管壁逐漸變厚且缺乏彈性、管腔變窄、血流受阻,組織的氧氣供應受到影響,進而產生症狀。

危險因子

一、 既定的危險因子:年齡、性別、家族史。男性、年長、有家族心臟病史者有較高的風險。

二、 可改變的危險因子:根據美國心臟學會(American Heart Association)指出,抽菸、高血壓和血中高膽固醇對於破壞血管壁、產生血栓的影響非常明確。

  1. 吸菸:危害程度和每日吸菸量呈現正相關。吸菸不只會降低高密度膽固醇(HDL)、增加低密度膽固醇(LDL)比例,產生的一氧化碳也有傷害血管壁的可能。
  2. 飲食習慣:太鹹、太油膩或高膽固醇的飲食,均屬危險因子。
  3. 高血壓
  4. 肥胖
  5. 高血脂、高膽固醇
  6. 糖尿病
  7. 缺乏運動習慣
  8. 社會環境、心理壓力與急躁性格
診斷及化驗

一、 初步診斷:

  1. 病史詢問:包括病人的症狀、持續時間和發生頻率,並且確切掌握過去病史、是否具備上述危險因子等。
  2. 心電圖:冠狀動脈粥樣硬化的病人心肌容易缺氧。利用靜態心電圖或24小時心電圖,觀察ST節段是否下降。若有,則懷疑心肌缺氧;若無,有可能是不穩定心絞痛,並不能排除。運動心電圖則可以觀察心臟增加負荷時的情況。臨床上,醫師會以病人當時的情況,選擇一種或多種心電圖測試,檢測冠狀動脈狹窄的可能。
  3. 實驗室檢驗:心臟肌肉受損後,會釋放細胞內的心肌酵素到血液中。所以,在胸痛發作後,急診大多都會抽血檢驗心肌酵素,包括CK-MB、Troponin I、TroponinT等。
  4. 影像學檢查:透過胸部X光,可一併檢視是否患有心臟肥大、主動脈剝離、心包膜積水、肋膜積水、肺部感染等。上述疾病也可能造成胸痛和呼吸急促的症狀。
二、 確切診斷:冠狀動脈血管攝影術

即心導管檢查。一般作法為:局部麻醉後,經由腹股溝的股動脈或是手臂的橈動脈將導管伸到冠狀動脈內。再來,注射顯影劑並將冠狀動脈血流拍攝成連續影像,確認病灶位置及血管狹窄程度。

治療方法

做心導管檢查時,需考慮病人冠狀動脈狹窄的程度和身體狀況,決定只服用藥物或是接受進一步的內、外科治療,亦即血管支架置放與冠狀動脈繞道手術。不管最終採用何種方式介入,降低危險因子都是不可或缺的方針。

一、 降低危險因子 (risk factor modification)

1. 飲食調整

  • 少攝食高鈉食物,例如醃製品。烹調時須注意鹽分和味精的用量。
  • 少攝食高脂肪或高膽固醇食物,包括內臟、海鮮、富含奶油或動物油的食品。肉類部分,魚類和去皮家禽是相對較合適的選擇,但仍不宜過量。
  • 可以吃五穀根莖類、富含纖維的蔬果和低脂奶製品。
  • 接受心導管或外科手術之後第一個月內,須避免富含維他命K之食物,例如波菜、花椰菜、豬肝、綠茶等。
2. 血壓控制
  • 正常人的血壓控制標準為:140/90 mmHg  (詳見「高血壓」章節)
3. 戒菸
  • 吸菸(含二手菸)對於心血管的危害已經被證實。
  • 若戒斷效應明顯,可至家醫科門診,由醫師評估使用尼古丁貼片或嚼片。
4. 降膽固醇
  • 除了飲食調整以外,藥物部分以Statin類的藥物為主。該藥還能減少心肌梗塞、中風或猝死的機率。
  • 低密度膽固醇 (LDL)的控制標準為血中濃度<100 mg / dl,甚至若積極降至70mg/dL以下,還能讓心血管風險降至更低 。
二、 藥物治療:若心導管檢查發現雖然有冠狀動脈狹窄,但是對於血流供應的影響甚小,可以考慮先接受藥物治療,再做後續的觀察與追蹤。常用藥物包括三大類:
  1. 血管擴張、增加供氧:硝酸鹽類(Nitrates),舌下含片即屬此類。
  2. 降低心臟收縮力、減少氧氣需求:乙型阻斷劑(β-blocker)、鈣離子阻斷劑(CCB)。
  3. 抗血小板藥物:如阿斯匹林(Aspirin)、保栓通(Clopidogrel)等藥物。
三、 內科治療:氣球擴張與血管支架
  1. 施作心導管時,如果發現狹窄,原則上會先用氣球撐開狹窄的部位。在撐開後半年內又發生狹窄的機率為30%至40%。因此,為了減少再狹窄的機率,病人接受氣球擴張時可一起置放血管支架。血管支架一支長度從0.9到3.8公分不等,依照材質可區分為一般的裸金屬支架 (Bare metal stents、BMS)和塗藥支架 (Drug- Eluting Stents、DES)。置放一般支架後一年內發生再狹窄的機率約為20-30%。若置放塗藥支架,則一年內發生再狹窄的機率可降至約5%。塗藥支架的原理是利用Sirolimus或其他藥物,預防動脈血管內皮過度生長。,減少血管發生再次狹窄的機率。
  2. 心導管可能風險包括︰急性心肌梗塞、心律不整、血管傷害、腦中風、周邊血管穿刺傷害、或顯影劑造成腎功能傷害等,發生的機會平均小於1%。
四、 外科手術冠狀動脈繞道手術 (Coronary artery bypass graft、CABG)

1. 手術時機:

  • 左主幹冠狀動脈顯著狹窄。
  • 三條主要冠狀動脈皆有嚴重狹窄。
  • 其他原因導致心導管手術失敗。
2. 方式:傳統方法是將病人麻醉後,以正中胸骨切開術打開胸腔,再將心臟連接體外心肺循環機(即葉克膜)使心跳暫時停止。接著,再拿取大隱靜脈或內乳動脈,將其一端連接主動脈,另一端則接在冠狀動脈狹窄處之下的部位,完成手術後恢復心跳,脫離體外心肺循環機。隨著醫學進步,目前尚有心跳不須停止的繞道手術、迷你微創冠狀動脈繞道手術等。

3. 可能風險:手術的成功率與死亡率依照病患狀況不同而有所差異。胸骨傷口完全復原約需三個月左右。手術併發症和心導管產生的風險類似,包括腦中風及心臟疾病。

附錄--參考資料:

1. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th Edition
2. American Heart Association (AHA)
【撰文/中國醫藥大學附設醫院 李佳昂醫師 校閱/心臟血管內科 王宇澄醫師】

【誠心提醒您,本網站內容無法取代醫師的治療。如遇疾病問題,請您盡速就醫】

不可不知!心肌梗塞危機
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