蜘蛛膜下腔出血

介紹

關於我們頭顱內的構造，可以分成很多層，而顱內的血管走在蜘蛛膜下腔，為較大的血管，會分出分支往下方進入腦實質，以供給腦組織需要的養分。所以討論頭顱內出血時主要可分成兩部分，一部分是在蜘蛛膜下腔的較大血管出血(Subarachnoid hemorrhage)，另一部分則是進入腦實質的血管出血(Intracerebral hemorrhage)，在病因以及治療上這兩種出血皆有所不同，而本篇主要說明蜘蛛膜下腔的血管出血。

影響器官部位

1. 顱內血管
2. 腦組織
3. 腦池

種類

1. 原發性蜘蛛膜下腔出血
2. 續發性蜘蛛膜下腔出血

症狀

大部分的蜘蛛膜下腔出血是由於動脈瘤破裂而引起，在動脈瘤尚未破裂前可能會壓迫到周圍的腦組織或神經而有輕微症狀，稱為「前驅症狀」，早期發現，預後較好。有時動脈瘤會發生小的出血，血液滲漏出來，我們稱之「前兆性出血」。一般而言，不同位置的動脈瘤破裂導致的出血位置不同，影響到的區域不同，發生的症狀也會有所不同，若大量出血的話情況將會非常危急，故不可不慎。也有一部分的原因是因為動靜脈畸形引起，可分成有症狀及無症狀。

一、前驅症狀 – 可以提示還未破裂的動脈瘤擴大的部位

1. 瞳孔擴大、光反應消失、眼睛上方及後方局部疼痛
2. 視野缺損
3. 枕部及後頸部頭痛

二、動脈瘤破裂時 – 顱內壓上升，血管痙攣。

1. 意識喪失
2. 很嚴重的頭痛 (可以早於或晚於意識喪失)，跟過往的頭痛有所不同，通常是全頭性，病人常會形容為” 一生中最痛的頭痛”。
3. 由於血塊會滲入附近的腦組織，故可能引起局部神經功能缺失(偏癱、失語)
4. 數小時後頸部僵硬

三、動靜脈畸形出血

1. 較沒有上述之爆炸性頭痛
2. 約有30%的病人表現局部性癲癇發作

病因

如同文首所述，我們頭顱內的構造分成很多層，由外而內像是硬腦膜層、硬腦膜下腔(為一潛在空間)、蜘蛛膜層、蜘蛛膜下腔、軟腦膜、腦實質組織等。而顱內的血管走在蜘蛛膜下腔，為較大的血管，會分出分支往下方進入腦實質，以供給腦組織所需的養分，但如果血管破裂就會導致顱內出血。故討論頭顱內出血時主要可分成兩部分，一部分是在蜘蛛膜下腔的較大血管出血(Subarachnoid hemorrhage)，另一部分則是進入腦實質的血管出血(Intracerebral hemorrhage)，本篇主要說明蜘蛛膜下腔的血管出血。

蜘蛛膜下腔的血管出血可依成因分成以下兩大類。

一、動脈瘤破裂 (75%) : 顱內動脈的主幹分叉處肌肉層有缺損導致

1. 囊狀動脈瘤 –可見於腦底部大動脈分叉處，
2. 細菌性動脈瘤 – 細菌性心內膜炎→引起感染性栓子→動脈的敗血症變性→動脈擴張、破裂

二、動靜脈畸形(5%) : 先天動靜脈的發育不良

1. 常常沒有臨床症狀
2. 是由糾纏在一起的異常血管組成，大小不一，管壁薄，不具有正常構造。
3. 出血主要是在腦實質，但是有時會滲到蜘蛛膜下腔。脈發生變性，容易產生血管瘤及破裂。

三、續發性–　腦內出血滲進或直接破入蜘蛛膜下腔

四、其他特殊原因

1. 靜脈異常 – 大腦、小腦、腦感引流異常發育
2. 微血管擴張症 – 在腦組織之間形成廣泛的微血管管路
3. 後天血管損害

併發症

蜘蛛膜下腔出血的病患常發生的合併症有遲發性的神經功能缺失，原因及臨床表現如下  

一、再破裂 – 未處理的動脈瘤容易再破裂(30%)，死亡率很高

二、水腦 –若血塊進入腦室則可能引起水腦症，導致行走不穩、失禁、智力受損， 還可能引起昏睡跟昏迷

三、血管痙攣 – 蜘蛛膜下腔出血後，腦部動脈常因血管痙攣而產生狹窄，而出現缺血性的表現  

診斷及化驗

診斷的部分可分成病史詢問，理學檢查，實驗室檢查等。

一、病史詢問

1.  症狀

二、理學檢查

1. 生命跡象
2. 神經學檢查

三、實驗室檢查

1. 頭部電腦斷層掃描(Brain CT)

• 無施打顯影劑 – 有助於

1. 定位潛在的動脈瘤
2. 鑑別神經功能缺失的原因
3. 預測遲發性的血管痙攣

       2.  腰椎穿刺腦脊髓液

• 可明確知道蜘蛛膜下腔是否存有血液
• 在CT無法確立診斷，且無腫塊效應的情況下才會使用(以防腦組織移位)

3. 四血管X光動脈攝影

• 懷疑出血是由於囊狀動脈瘤破裂引起時使用
• 可確定位置及解剖細節
• 可有診斷及治療的功用

治療方法

治療方式包含內科治療以及手術治療。

一、內科治療 – 針對處理前後的控制

1.  血壓控制

• 降血壓藥物，依病情調整
• 臥床休息

2. 防止處理前的再出血，顱內壓控制
3. 血管痙攣的控制

• 鈣離子通道阻斷劑(效果中等)

4. 水腦控制

• 必要時須進行暫時性腦室引流

5. 血壓控制
6. 低血鈉治療

• 口服鹽或補充生理食鹽水
• 矯正速度不可過快，以免發生橋腦中央髓鞘溶解症

二、手術治療

1. 放置金屬動脈夾(夾住動脈瘤的頸部)

• 早期破裂的血管瘤
• 優點 : 可消除再出血的危險性
• 風險 : 須開顱，有可能會導致神經功能障礙

2. 緊急腦室切開術

• 昏睡病人
• 顱內壓持續升高
• 防止腦組織缺血

3. 血管攝影放置金屬圈

• 至血管瘤底部
• 血管瘤被填塞，以增加血栓形成一段時間後可將血管瘤和循環隔開

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 吳庭蕙醫師 校閱/心臟血管內科 王宇澄醫師】