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冠狀動脈繞道手術

冠狀動脈是支配心臟肌肉氧氣及營養的 重要血管,萬一發生阻塞,便會造成心臟肌肉缺氧、心臟功能降低,嚴重時甚至會導致 急性心肌梗塞而致命。冠狀動脈阻塞的危險因子相當多,包括老年、糖尿病、高血壓、 抽菸及高膽固醇等。 在治療上, 藥物、 冠狀動脈氣球擴張術或支架置放,以及冠狀動脈繞道手術,具有互補性,但選擇任何治療方式皆需評估其對心絞痛解除的有效性及持久性,避免心肌受損、嚴重心律不整及心因性死亡。目前心臟內科醫師是採取心導管檢查可同時作冠狀動脈造影診斷及支架置放的治療方式,雖然大部分的冠狀動脈疾病都可藉此法獲得治療,不過在某些情況下,冠狀動脈繞道手術的效果會更好。比如:

  1. 冠狀動脈三條都有狹窄的併合併心臟功能不良
  2. 左主支阻塞或嚴重狹窄
  3. 狹窄動脈經內科治療成效不彰者
  4. 急性動脈阻塞後仍有胸痛患者
  5. 冠狀動脈阻塞後合併有心室中膈缺損、瓣膜逆流,心室瘤行程或心包填塞。

冠狀動脈繞道手術分成以下幾種,必須在心臟外科醫師的評估下,選擇對病患最有利的方式。

傳統的冠狀動脈繞道手術

冠狀動脈繞道手術是以身體其他血管,包括內乳動脈、手的橈動脈及腳的大隱靜脈,甚至腹腔內的動脈等,繞過狹窄的冠狀動脈,有如外環道般,增加冠狀動脈遠端的血流,供應心肌氧氣及營養。傳統的冠狀動脈繞道手術是以體外循環系統取代心臟功能,先使心臟停止跳動,以人工心肺機,取代心臟繼續維持身體其他器官的血流及運作,再將其他血管與阻塞後方的冠狀動脈接合。此一新的血管改道,可以繞過阻塞處,恢復心肌的血流供應,使心臟功能得以繼續維持,為目前標準的手術方式,成功率將近95%。以大隱靜脈接合之病患,10年暢通率可達5-6成,而以內乳動脈接合之病人,10年暢通率甚至可達8-9成

冠狀動脈繞道手術
不停跳冠狀動脈繞道手術

另一種手術方式是不停跳冠狀動脈繞道手術,手術時以局部穩定器使需要接合心臟血管的部位局部暫時停止跳動,而心臟的其餘部位仍繼續跳動,以維持身體其他器官的血流供應。此法不僅克服了以往使用體外循環系統對尿毒症患者的不利影響(如:術後易出血、免疫力下降等),並且原本心臟功能就欠佳的病患,若接受使用體外循環的傳統冠狀動脈繞道手術,常帶給心臟無法負荷的傷害,改用不停跳冠狀動脈繞道手術則較無此顧慮。

達文西機械手臂及微創手術

讓手術傷口變小和維護病患外觀,一直是外科醫師努力追求的目標。心臟外科醫師思考的是如何讓病人開完心臟手術後更安全,以及如何使手術本身對病患全身器官功能的傷害減到最少,因而發展出許多低侵襲性小傷口的手術, 包括不停跳冠狀動脈繞道手術、迷你冠狀動脈繞道手術。

根據期刊論文的統計,接受不停跳冠狀動脈繞道手術的病患,住院天數較短,雖然繞道血管暢通率不如以體外循環來施行冠狀動脈繞道手術的病患,但長期追蹤結果,兩組病患的存活率相當。而以達文西機器手臂完成的冠狀動脈繞道手術也具有不錯的成效。

手術併發症

  1. 血管疾病為全身性的問題,除了心血管阻塞,其他地方的血管都可以發生阻塞,中風、腸動脈缺血、下肢缺血…等等都可能發生。並且在主動脈硬化、頸動脈狹窄或以往有中風病史的病患,有較高的中風風險。
  2. 若手術前其他臟器功能不全、急診手術、手術前心臟衰竭…等等,手術後重大合併症可能產生呼吸衰竭,呼吸器使用時間延長;心臟衰竭須使用強心劑,甚至主動脈氣球幫浦或葉克膜;腎臟衰竭需暫時或長期洗腎;嚴重傷口感染導致敗血症,可能導致死亡。
  3. 術中術後可能發生出血情形,若病患肝功能不良、腎功能不良、二次以上手術、術前術後須使用抗凝血劑之患者,會增加出血的風險,若出血嚴重或血塊瘀積,可能須接受二次手術止血或清除血塊。
  4. 開心手術術中術後都可能發生心律不整的情形,絕大部分病患都可以用藥物治療控制,甚至在改善後可緩慢停藥,只有極少數病人可能需要裝置心律調節器來治療嚴重的心律不整。

術後追蹤及返家

  1. 手術後入住加護病房會有很多管路監控生理狀況(包含血壓心跳呼吸….等等),術後會先約束,防止病患因疼痛不適自己移除重要管路,在2-3天穩定狀況後會慢慢移除管路及約束。
  2. 手術後可能會有咳嗽、頭暈、傷口痛、食慾不好、心律不整等等情形,在藥物及術後復健的情況下會慢慢改善。
  3. 手術後仍必須保持持續的復健,控制原有的疾病(如糖尿病、高血壓、高血脂等等),除按時服用藥物之外,請戒除菸酒。

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 心臟血管外科 林暉翰醫師】

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