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顱內動脈取栓術 逆轉缺血性腦中風

腦血管疾病為國人2017年十大死因的第4名(前3名分別為癌症、心臟疾病與肺炎),其中約8成是缺血性腦中風(因血栓致病)。根據統計,臺灣平均每10分鐘就有1人發生腦中風,每47分鐘就有1人中風死亡,更多的情況是因中風而導致失能甚至臥床。國人從臥床到死亡的時間平均約為7年,而造成臥床的最主要原因就是腦中風。

搶救急性缺血性腦中風,黃金時間稍縱即逝

急性缺血性腦中風目前最有效的治療方式,是在發病3小時內施打靜脈血栓溶解劑,若確認有顱內大血管阻塞,則可在8小時(後循環中風為24小時)內進行顱內動脈取栓術。

施打靜脈血栓溶解劑的適應症是中風3小時內,並且患者沒有明顯的禁忌症,這對非大血管性的腦中風效果良好,大約55%的患者施打後3個月可以恢復獨立自主的生活。然而,若是大血管的腦中風,使用靜脈血栓溶解劑的打通率只有2成,療效較差,比較容易發生腦出血,患者也經常因為發病超過3小時而不適合施打血栓溶解劑。

相較之下,顱內動脈取栓術有較長的時間窗,可提供高效的打通率(約7-9成),如果按照一定的選案標準進行取栓治療,3個月後,大約3-4成的大血管阻塞患者能夠不需旁人協助地正常生活。

健保已可給付取栓費用,患者負擔大為減輕

經過台灣神經學學會、腦中風學會、神經放射線醫學會與健保署不斷地溝通討論,健保目前已可給付經腦動脈血栓去除術所使用的吸取栓支架與技術費用,只要符合急性大血管阻塞的缺血性腦中風,前循環中風在8小時內或後循環中風在24小時內,並且符合臨床腦中風分數(NIHSS)8-30分者,即可申請健保給付。也就是說,符合以上條件的患者,不必再負擔20多萬元的取栓費用。

問題是並非每位大血管中風的患者都能夠及時地被送到醫院,或者完全適合接受急性腦中風治療,況且急性再灌流治療也存在約1成的腦出血甚至死亡風險。因此,啟動急性再灌流治療前,必須評估對患者預後的利弊得失,根據風險採取個人化的醫療對策。

缺血性腦中風一旦發生,每分鐘會損失190萬個腦細胞與12公里神經纖維,而每延遲15分鐘開始再灌流治療,就會減少1個月獨立生活的時間。目前的研究認為,如果錯過了黃金治療時間,以再灌流治療打通血管,可能會大大增加腦出血的風險,因此多數醫師並不贊成延遲再灌流治療,由此可見中風送醫必須分秒必爭。

依「112」口訣辨識中風後,立即叫救護車

治療腦中風的第一步是辨識腦中風並且快速正確的反應,患者才有機會接受急性腦中風評估與進入再灌流治療的綠色通道。遺憾的是,根據中國醫藥大學附設醫院的臨床統計,只有約20%的缺血性腦中風患者能夠在發病3小時內到院,即使能在6小時內到院的患者也只有36%。

患者錯過黃金治療時間的原因不一,有的是發病時,患者或家屬認為是最近壓力大或過度疲勞所致,睡一覺就會比較好;有時候雖然有些懷疑是腦中風,但因患者太年輕而認為不太可能,或者誤以為患者只是開玩笑、突然心情低落才不說話或者亂說話;有的即使已判斷是腦中風,卻先幫患者放血刮痧拔罐等等,而未馬上送醫。

中風發病的症狀多元,若「突然」發生以下症狀(可單一或合併出現)都要懷疑腦中風:無力、說話不清、走路不穩、口眼歪斜、視覺異常、精神錯亂等。目前國際上正在推動「112」辨識腦中風口訣:「一臉一手歪無力,兩片嘴唇說不清」,此時應高度懷疑發生了腦中風,並立刻撥打電話112(國際救援通用電話;在臺灣撥打112會連接到119)求救。這時切莫擔心麻煩救護系統而自行開車送醫,因為移動患者、塞車、等待紅綠燈等狀況,都可能延遲救治時間與增加患者出血的風險。

跨科部的顱內動脈取栓,搶救快速成果良好

啟動顱內動脈取栓治療,需要跨科部如神經內科部、急診部、神經放射科、麻醉部、神經外科部與護理部的團隊合作。本院自2014年即開始以顱內動脈取栓術治療大血管中風的患者,至今年6月為止,已施行280例,經過不斷的流程改善與團隊溝通,搶救成果越來越好。

患者到院至施行鼠蹊部穿刺的時間,第1年平均為227分鐘;2016年加入麻醉部與持續地優化流程後,在全身麻醉下進行治療,今年已縮短為96分鐘,打通率達到9成,患者在治療3個月後可以獨立生活的比率則維持在3成左右。

以病人為中心,取栓治療前後提供全人照護

靜脈血栓溶解劑與顱內動脈取栓術雖然對療效與預後具有關鍵性的影響,但並非腦中風照護的全部。本院的取栓後照護有標準化照護流程,尤其是對於高復發風險的族群,會與家屬充分討論後,安排高強度的療程。另外,在本院進行急性顱內血管取栓治療的患者約有5成是中區各醫院轉診而來,在轉診前後,我們與外院評估的醫師都有良好溝通。在轉院及取栓治療隔日,也會向轉出醫院的醫師與個案管理師主動告知患者治療狀態,1週內會有較為正式的現況回饋,並且評估能否轉介回原轉出的醫院繼續復健。

腦中風需要完整的全人照護,本院正持續培育腦血管介入手術人才,期能提供腦中風患者更有效率的個人化醫療。

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 神經部 黃虹瑜醫師、神經檢查室 郭育呈主任醫學影像部 神經放射科 嚴寶勝主任】

資料來源 : 中國醫訊第181期

黃虹瑜醫師門診時間

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