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出血性腦中風的藥物治療

出血性腦中風的藥物治療

1. 血壓的控制:

腦內出血病人血壓的控制並無一定的標準,應視病患個人的年齡、有無慢性高血壓、有無顱內壓增高、出血原因、發病時間及病人術前術後的情況而定。但一般而言,腦出血患者的血壓控制需較腦缺血患者積極。如對有高血壓病史的病人,平均動脈壓大於130 mmHg 即需開始降血壓,且對於剛開顱手術者其平均動脈壓盡量不要高於110 mmHg。

2. 控制顱內壓(ICP):

顱內壓升高是腦出血病人死亡的主要原因,因此控制顱內壓為治療腦內出血的首要任務。顱內壓升高的定義為ICP320mmHg,且時間持續5分鐘以上。治療的目標為ICP<20mmHg及腦灌注壓(CPP)>70mmHg[10]。若設備及人力許可,昏迷指數小於9分,或懷疑因顱內壓升高造成意識惡化的病人,應考慮放置顱內壓監測器。電腦斷層顯示血塊的大小、水腫,或是否有壓迫腦幹的現象及腦室漲大的情況,亦可作為顱內壓升高的參考。

※ 除了血塊會造成水腫外,因腦出血後阻塞腦脊髓液通路而造成續發性水腦症,亦會產生顱內壓增加,此時則需做腦室引流手術,以減低顱內壓。一般引流最好不要超過7天,且需給予預防性抗生素以免感染。

※ 腦出血的降顱內壓治療,首先以高滲透壓藥物如glycerol或manitol為主。Manitol因容易產生反彈效果,建議勿長期使用。 Glycerol 較可長期使用且較少有反彈現象,但兩者至今均尚未有確實有效的文獻報告,乃需待進一步驗證其治療效果。 

※ 類固醇(steroids):建議儘量不使用類固醇,因其副作用太大,且降顱內壓效果不會比高滲透壓藥物效果好。

※ 持續過度換氣(hyperventilation):此種療法乃需做大型的實驗證明,但理論上,過度換氣造成血中二氧化碳濃度降低,會使腦血管收縮,降低腦血流及血容積,而在30分鐘內可降低顱內壓。大部份的病人將PaCO2降至30-35mmHg約可降低顱內壓25-30﹪。若對過度換氣而無降顱內壓反應的病人,其預後均不良。突然停止過度換氣,可能造成顱內壓反彈而突然升高,因此需在1、2天內慢慢將PaCO2恢復正常。

※ 神經肌肉鬆弛劑:使用神經肌肉鬆弛劑與少量的鎮靜劑可降低顱內壓。由於使用呼吸器的患者抽痰時,會增加胸內壓或靜脈壓,因此若懷疑病患顱內壓增加嚴重時,抽痰前應先使用神經肌肉鬆弛劑,如短效的巴比妥類藥物(thiopental),或lidocaine。並注意在氣管,支氣管及鼻腔等部位之抽痰時間為5至10秒,口腔部位要在10至15秒內完成,以免造成顱內壓升高。

※ 高劑量巴比妥酸:昏迷(barbiturate coma)治療為最後的選擇,它可降低腦細胞代謝,減少腦血流而降低顱內壓,但會使血壓降低,亦容易造成感染,導致敗血症而死亡。

3. 輸液治療(fluid management):

需維持等量體液(euvolemia)的狀況,CVP維持在5-12mmHg,pulmonary wedge pressure保持在10-14mmHg,電解質及酸鹼平衡都需做監測調整,每天的攝取與排出(intake and output)亦需視尿量做調整(尿量加500cc,若有發燒,每度加300cc)。 

4. 預防癲癇:

腦出血病患視病情需要可給phenytoin 或其他抗癲癇葯物做預防性治療,使用一個月後若無發作,才慢慢停藥。

5. 體溫控制:

體溫應儘量維持在正常範圍,若高於38.5℃時,可給予acetaminophen,或降溫毯將體溫降低。需注意探討及預防各種感染的可能性,及使用預防性抗生素以避免感染。

【資料來源:台灣腦中風學會 腦出血治療共識小組】


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