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蜘蛛網膜下腔出血

一、何謂顱內動脈瘤

顱內動脈瘤破裂好發在45-55歲中年人,常造成自發性蛛網膜下腔出血,一般其死亡率相當高,只有約三分之一病人可回復正常生活. 台灣蜘蛛膜下腔出血的機率似乎是固定的,占出血性腦中風死亡的百分比由1979~1980年的5.9%增加至1985年的10.1%,至1992年更達11.6%。而30天致死率依1985年二十六所教學醫院的報告為27.0%,與1992年衛生署的報告27.1%相近。

圖一:自發性蛛網膜下腔出血 圖二: 顱內動脈瘤常見位置
蜘蛛網膜下腔出血 顱內動脈瘤常見位置
二、流行病學

(一)發生率

顱內動脈瘤破裂引發的蜘蛛膜下腔出血的發生率,西方國家的報告介於4~13例/10萬人口/每年之間,根據2002年全國26家神經外科訓練中心的統計資料,該年度因顱內動脈瘤而開刀者,共有756例,其中有症狀者為686例,無症狀者40例,巨大動脈瘤(大於3公分)共30例。而台灣每10萬人口中,僅有1.87人死於蜘蛛膜下腔出血,此與美國的16人、日本的25人相距甚大。

(二)年齡與性別

根據衛生署1993年報告顱內動脈瘤破裂之平均年齡,在男性為54.6±14.3歲,在女性為56.5±13.8歲,合計為55.7±14.0歲,男女性別比為2:3。

(三)動脈瘤之位置

根據衛生署1993年報告前交通動脈最多佔26.7%,其次為後交通動脈佔22.0%,內頸動脈20.1%,中大脈動脈19.6%,前大腦動脈12.2%,多處動脈瘤佔8.1%,椎體基底動脈系統佔3.2%,後大腦動脈占2.9%。

三、臨床表徵

典型的臨床表現為突然發生嚴重的頭痛及頸部僵硬。可能伴隨著以下症狀:意識喪失、噁心、嘔吐、局部神經學異常。少部分病人以眼瞼下垂或複視表現。

四、顱內動脈瘤破裂的診斷

以無顯影劑的腦部斷層為主,在出血後24小時內,高達92%可發現蜘蛛膜下腔出血,若斷層攝影無發現可採取腦脊髓液做測試,有無蜘蛛膜下腔出血。腦血管攝影仍是診斷顱內動脈瘤的最標準檢查,CTA及MRA因技術的進步,有可能於未來成為診斷顱內動脈瘤的另一種利器,TCD可用來診斷及監測血管痙攣

圖三:電腦斷層立體組像顯示基底動脈瘤

   基底動脈瘤 基底動脈瘤

圖四:電腦斷層立體組像顯示右中大腦動脈巨大動脈瘤

  右中大腦動脈巨大動脈瘤右中大腦動脈巨大動脈瘤

圖五:傳統血管攝影顯示右後交通動脈動脈瘤

 右後交通動脈動脈瘤

五、併發症與治療

顱內動脈瘤破裂後引發的蜘蛛膜下腔出血,臨床上最常見的併發症為:(1)再出血。(2)血管痙攣。(3)水腦症。(4)癲癇。(5)低血鈉。各類併發症治療如下。

(1)預防再出血

(一)保守療法 

  1. 再出血率約3~4%(24小時內),出血後一個月內每天1~2%,3個月後每年再出血率為3%。
  2. 雖然大都建議臥床及血壓控制,但不能單獨以此二者來預防再出血
  3. Antifibrinolytic therapy 只在某些病患被建議使用來預防再出血,如低危險性血管痙攣的病人和/或適合延遲手術的病人。但使用此類治療常合併較高的腦缺血機率,無助益整體預後。
  4. 頸動脈ligation預防再出血成效仍未定。
(二)介入性治療 

傳統上,手術是顱內動脈瘤治療的唯一方式,且常於蜘網膜下腔出血兩週後施行。隨著更多經驗的累積,以及新治療方式如血管內栓塞的發展,治療的觀念及原則已稍有轉變:

1.使用腦動脈栓塞法預防再出血,如病患的腦動脈瘤如發生在後循環、或以前曾以外科手術治療者、或病患本身有其他狀況使其用外科手術治療時危險性較高者均應優先考慮以介入性神經放射線治療。但如病患的腦動脈瘤是意外發現、而且並未破裂、最大長徑又大於3mm的前循環腦動脈瘤,或巳破裂的前循環腦動脈瘤造成病患情況不佳者,則屬於可考慮使用介入性神經放射線治療。但如病患有已破裂的前循環腦動脈瘤又併發腦內血腫,或腦動脈瘤最大長徑小於3mm,或未經抗生素治療的感染性腦動脈瘤等則不建議使用介入性神經放射線作為第一線治療。如圖六 

                                           

2. 手術治療顱內動脈瘤 以外科手術夾除顱內動脈瘤是最有效減少再出血的方法。一般情況較佳者可考慮early surgery。wrapping或coating顱內動脈瘤或不完全夾除顱內動脈瘤,可能導致再出血的危險性增高。如圖  

 

                                            

 (1)不宜外科手術的情況 

A. 顱內動脈瘤位於不易手術之解剖位置,應優先考慮血管內栓塞治療。

*不易手術之動脈瘤解剖位置:
  1. 海綿竇內動脈瘤
  2. 除了後下小腦動脈及血管遠端之後循環動脈瘤。
B. 年紀大於八十歲,且屬Hunt 第五級或全身健康狀況差的病患,不適合手術治療。 

(2)宜外科手術的情況

年紀小於七十歲,屬Hunt 第一級至第四級,同時全身健康狀況佳的病患,如果動脈瘤位於易手術之解剖位置,適合手術治療。

手術的時機:

  • Hunt 第一級至第四級的病患,在沒有腦部動脈痙攣收縮(vasospasm)及嚴重腦浮腫的情況下,手術可盡早施行。
  • Hunt 第五級的病患,除了腦脊髓液外引流等簡易之處置外,原則上不建議早期開刀。
目前國內各大醫學中心使用介入性神經放射線治療腦動脈瘤的百分比變異很大,所以對腦動脈瘤的治療宜以各醫院依其神經外科醫師及神經放射線所受訓練與經驗,動脈瘤的解剖位置大小、週遭與原動脈情況,及病人個別情況而決定治療方式。

(2)血管痙攣的治療

(一) Hypertension/hypervolemia/hemodilution
(triple H治療)可用來預防及治療因血管痙攣而引起的腦缺血,接受此類治療的病人應儘可能將動脈瘤夾除,且於加護病房中緊密監測其hemodynamic function。 

(二) Nimodipine(一種鈣離子阻斷劑)可口服或靜脈給藥,建議早期使用連續性靜脈注射,前兩小時建議用量5cc/hr,如血壓穩定可調整至最高劑量10cc/hr來減少因血管痙攣產生的不良預後。 

(三) 如嚴重之血管痙攣,可以考慮使用Transluminal angioplasty。 

(四) 腦池內注射 fibrinolysis、antioxidant及anti-inflammatory藥物其效果仍未明。

(3)水腦的治療

(一) 顱內動脈瘤引發蜘蛛膜下腔出血的病人約20%會有急性水腦,體外腦室引流是被建議的,但可能增加再出血或感染的機會 

(二) 慢性水腦如果有症狀,則可用腦室腹腔引流來改善症狀

(4)癲癇

(一) 顱內動脈瘤破裂後癲癇發生的比率依報告有10至27.5%,故建議使用預防性抗癲癇藥物 

(二) 無癲癇發作的病人,不建議常規使用,長期抗癲癇藥物

(5)低血鈉的治療

(一) 治療低血鈉時,特別要注意的是要避免volume contraction,可以等張溶液靜脈給予。      

(二) 為了監測volume status,可以central venous pressure,pulmonary capillary wedge pressure,fluid balance及體重來評估。     

(三) 要小心與cerebral salt wasting syndrome及 SIADS作鑑別診斷。

六、治療實例:

(一):58歲男性右中大腦動脈巨大動脈瘤(上圖)),術後恢復良好,血管攝影顯示動脈瘤已夾除(下圖)

   右中大腦動脈巨大動脈瘤右中大腦動脈巨大動脈瘤

   動脈瘤已夾除動脈瘤已夾除

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 神經外科部 陳春忠醫師】

陳春忠醫師門診時間

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