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鬱血性心衰竭

心衰竭
介紹

心臟輸出量與負荷量無法供應全身細胞的氧氣與代謝。當心臟無法完全輸出應有的血液量時,靜脈的壓力會上升,心肌的有效做功減少,使得心臟必須要加強收縮和加快搏動速度,進而造成心肌肥大。  

影響器官

  • 心臟
  • 肺臟
  • 腎臟
  • 肝臟
  • 消化器官
  • 周邊肢體組織

種類

1. 左心 vs. 右心 衰竭: 顧名思義,左心衰竭即左心的功能下降,導致心輸出量不足,造成全身主要器官血流灌注下降及器官功能受損。此外,若左心無法有效將血液輸出,或造成血液鬱積在肺靜脈與肺部微血管,造成肺血管壓力增加,因而導致急性肺水腫、呼吸困難、甚至呼吸衰竭。另一方面,右心衰竭意即右心功能下降,通常會導致血液鬱積在周邊器官與組織,造成肢體水腫、肝脾腫大、甚至產生腹水堆積。

2. 收縮 vs. 舒張 心衰竭: 許多心衰竭的症狀來自於左心收縮功能的下降。但另一方面,有超過一半以上有心衰竭症狀的病患,其左心收縮功能卻是正常的。這類病患的問題在於,雖然心臟收縮功能是正常的,但其擴張功能卻受到損害,導致血液無法順利流回心臟內,而堆積在肺部或周邊血管,導致肺水腫或肢體水腫等症狀。

心衰竭

3. 低輸出量 vs. 高輸出量 心衰竭: 多數的心衰竭患者,都可以觀察到心輸出量下降的情況。但在少數的族群,反而觀察到心輸出量不減反增的情形,也就是所謂高輸出量心衰竭。其原因是因為雖然心輸出量正常甚至增加,但身體因為特定原因,造成心臟血流輸出量依然無法滿足周邊組織的需求,造成心衰竭的情形。其原因包括周邊組織對血流供應的需求量大幅增高,例如嚴重貧血或甲狀腺功能亢進等。另外可能原因包括先天性心臟病形成左右心之間異常交通,或是周邊血管有動靜脈廔管,造成無效血流輸出與器官缺血缺氧之情形。  

症狀

低心輸出量

  1. 疲倦,易累
  2. 運動耐受性差
  3. 食欲降低
  4. 意識狀態改變

心臟鬱血 即血液無法順利流回心臟,而堆積在周邊器官組織

  1. 左心鬱血: 血液堆積在肺部形成肺水腫,導致呼吸困難、躺下容易喘、夜間呼吸困難、或乾咳…等症狀。
  2. 右心鬱血: 血液堆積在肢體或內臟器官,導致右上腹不舒服、上腹脹、飽食感,周邊四肢水腫、體重增加、或夜間多尿…等。

嚴重度 心臟衰竭依照嚴重度,可分為四個等級:

  1. 第一級:心臟功能雖然受損,但日常身體活動不受限制,不會引起過度疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛等症狀。
  2. 第二級:身體活動輕度受限制。從事日常活動如爬樓梯、掃地時沒有症狀。劇烈運動時就會感覺呼吸困難、疲倦、心悸或心絞痛。
  3. 第三級:身體活動明顯受限制。從事日常的輕微活動如爬樓梯、掃地時也會疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛;休息後可緩解。
  4. 第四級 :執行任何身體活動都會不舒服,甚至躺在床上或站著不動時,也會感覺呼吸困難、疲倦、心悸或心絞痛。

病因

冠狀動脈疾病

  1. 是最常造成心臟衰竭的原因之一
  2. 當血管老化,或因三高及抽菸等其他原因,造成血管壁發炎的情形,進而造成粥狀硬化與斑塊增生,導致冠狀動脈管徑狹小及血流速度降低,無法帶給心肌充足氧氣。最終導致心肌缺氧及功能受損  

高血壓

  1. 高血壓使得心臟必須耗費更多的力氣將血液打出以維持循環
  2. 時間一長,心肌可能會變厚以代償
  3. 最後可能導致肥厚型心肌病變   瓣膜疾病 因為瓣膜嚴重狹窄或閉鎖不全,使得每次心臟收縮時,無法讓足夠的血液進入循環,讓心臟必須耗費更多的力氣去維持每次的心輸出量。長期導致心臟內的壓力與體積增加,產生心衰竭的症狀。  

心肌病變

  1. 可能是因為遺傳、酒精成癮、濫用藥物、或其他不明原因所造成
  2. 形態上可分為肥厚性心肌病變或擴張性心肌病變,前者是心肌異常肥厚,甚至造成左心室出口阻塞及心臟壓力異常增高。後者是心臟腔室擴大合併整體心肌收縮功能下降。

心肌炎

  1. 最常見的原因為病毒感染心肌,造成心肌功能異常
  2. 臨床表現由輕微到最嚴重死亡都有可能,包括心律不整、胸痛、心臟衰竭、多重器官衰竭、死亡…等。

先天心臟結構異常

  • 由於先天性心臟病(例如新房或心室中膈缺損),造成左右心之間有異常交通,使得心臟必須要代償做功以維持心輸出量,長期造成心衰竭

心律不整

  • 由於心臟跳的過快或不規則,使得心臟一方面必須做多餘的功,另一方面沒有足夠時間讓心臟擴張,導致血液回心困難,時間一長會造成心衰竭

其他疾病

  • 包括糖尿病、甲狀腺疾病、肺氣腫、血鐵沉著症…等,都可能會造成心臟衰竭  

危險因子

  • 高血壓
  • 冠狀動脈疾病
  • 糖尿病:為高血壓及冠狀動脈疾病的危險因子
  • 睡眠呼吸中止:低血氧會使得心臟搏動速率變快
  • 酒精濫用:過量酒精對心肌有害
  • 病毒感染:使得心肌受損

併發症

  • 腎臟衰竭 心臟衰竭減少了流往腎臟的血流,造成腎臟缺血,若是沒有治療會漸漸變成腎臟衰竭
  • 心臟瓣膜疾病 心臟衰竭使得心臟擴大,造成瓣膜閉鎖不全
  • 肝臟受損 由於心臟衰竭會使得血液回流受到影響,無法回流的血對肝臟造成較大的壓力,造成肝臟的腫脹與肝功能異常
  • 中風 血流速度的降低會使得血塊形成的機會變大,而血塊可能會阻塞腦部的血管造成中風  

診斷及化驗

醫師會從詳細的病史、危險因子、以及全身的理學檢查及其他檢查診斷是否有心衰竭,並且決定如何治療  

理學檢查

頸部靜脈

  •  視診-看是否有頸靜脈壓上升,若上升代表右心壓力上升

胸部

  • 視診-是否有心臟擴大
  • 聽診-包括心音與呼吸音。心音包括是否有異常的第三或第四心音,前者代表心臟收縮功能異常,後者代表心臟擴張功能異常。若瓣膜有狹窄或閉鎖不全,聽診也可聽到心雜音。此外,若有肺積水的情形,肺音在肺基部會有溼囉音的表現。
  • 扣診-是否有肺積水
  • 觸診-觸摸心臟是否有擴大

腹部

  • 在右心衰竭的病人,觸診或扣診可發現肝脾腫大甚至有腹水的情形。

肢體

  • 右心衰竭的病人,會有肢體水腫的現象。

血液檢查

  1. B-type natriuretic peptide (BNP) 或 N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) :在心衰竭的患者,當心室壓力增加時,會受刺激分泌BNP或NT-proBNP。藉由測量血中濃度,一方面可幫助診斷心臟衰竭,另一方面還可判斷心衰竭的嚴重度,並追蹤臨床治療的成效。
  2. 甲狀腺功能
  3. 腎臟功能

-以上兩項檢查可以判斷是否有危險因子  

胸部 X 光

  1. 心臟擴大
  2. 可見到肺水腫或肋膜積水的現象

心電圖

  1. 導極會貼在皮膚上,用以偵測心臟各部位的電氣活動,藉此判定心臟的跳動節律以及是否有心肌缺氧等現象

左心室射出分率

  1. 可以從心臟超音波、核醫檢查、心導管、以及核磁共振等檢查測量出
  2. 左心室射出分率可以用來判定心臟的搏出功能
  3. 幫助決定心臟衰竭的分級以及如何治療
  4. 但有許多病人,即使左心室分率正常,還是有心臟衰竭的症狀。這可能是由於心臟舒張功能不良或瓣膜功能不良等原因導致。

壓力測試

  1. 用來判定心臟在運動中的功能,通常用來評估是否有心血管組塞狹窄或心肌缺氧的現象。
  2. 患者可以一面跑步,一面用心電圖與超音波偵測心臟電氣波形與收縮功能的變化。
  3. 若是患者無法運動,則可以用靜脈注射藥物,以模擬心臟在運動時的情形

心臟電腦斷層或核磁共振

  1. 電腦斷層:患者必須躺在床上,經過一個甜甜圈樣的機器,裡面有X射線的管子會快速旋轉,之後再將一圈圈的畫面組合起來。除了可以偵測是否有心臟結構異常,主要還可以用來重組心臟冠狀動脈影像,評估是否有動脈硬化或血管狹窄的情形。
  2. 核磁共振:患者必須躺在床上,進入隧道式的機器。利用原子粒子的特性輸出不同的影像,以區別各組織器官的不同,藉此判定是否有不符合該器官特性的影像出現。臨床上主要用來測量心肌功能,並評估心肌是否有發炎或特殊病變。

心導管(血管造影)

  1. 醫師會將一根細長病且有彈性的導管由周邊動脈進入音臟冠狀動脈中,再注入顯影劑作冠狀動脈攝影,可精確評估冠狀動脈是否有阻塞或狹窄的情形。

心肌切片

  1. 醫師會從頸部或是腹股溝靜脈放入一根細長的切片導管到右心室以取得心肌切片
  2. 用來判別是否有心肌病變發炎,在接受心臟移植的病人,還可判斷是否有心肌排斥的現象。

治療方法

心臟衰竭的治療過程十分漫長,並且需要多方配合水分與鹽分的限制過多水分與鹽分的攝取,會讓水分鬱積的情形更加嚴重,讓氣喘、端坐呼吸等症狀惡化。因此除藥物控制外,更要注意避免食用高鹽食物與攝取過多水分。  

藥物

1. 血管張力素轉化酶抑制劑(ACE inhibitor)

  • 血管擴張劑
  • 可擴張血管並幫助降低血壓,減少心臟的額外做功
  • 利心諾普(Lisinopril )、卡托普利(Captopril)
  • 少數人有乾咳等副作用

2. 血管張力素 II 受體拮抗劑(Angiotensin II receptor blockers)

  • 血管擴張劑
  • 作用和血管張力素轉化酶抑制劑相似,可用在無法容忍ACE inhibitor副作用的病患身上
  • Losartan, Valsartan

3. 毛地黃配醣體

  • 毛地黃類藥物
  • 可增強心肌收縮,改善臨床症狀

4.β阻斷劑

  • 降低心跳搏動速度,減少心肌耗氧量,並減少心律不整之併發症
  • 降低血壓
  • Carvedilol (Coreg), Metoprolol (Lopressor), Bisoprolol (Zebeta)

5.利尿劑

  • 藉由排泄體內過多水份,減少心臟負擔,改善肺部與肢體積水等症狀,改善病患生活品質
  • Furosemide (Lasix)

侵入性治療

1.心導管冠狀動脈氣球擴張或支架置放

  •  對於冠狀動脈嚴重阻塞,造成心肌缺氧與心臟衰竭的患者,可藉此將血管打通,改善心肌血流供應,改善心臟功能。

2.冠狀動脈繞道手術

  •  針對冠狀動脈嚴重阻塞,且心導管無法有效將血管打通的病患。
  • 從四肢或是胸部取一段血管,對阻塞嚴重的那段血管做繞道,使心肌可以得到充分的氧氣供應

3.瓣膜置換術

  • 用機械性或生物性瓣膜取代損壞的瓣膜功能,用來改善循環及心臟功能

4. 植入性整流去顫器

  • 針對嚴重心臟衰竭合併致命性心律不整(心室性心跳過速或心室纖維性顫動)的病人,將整流去顫器植入皮下與心臟內,可預防致命心律不整所造成的心因性猝死。
  • 微創式手術,傷口約7-8公分,電池裝置於鎖骨下方皮下(或左胸大肌下),去顫導線則裝置於右心室。

5. 心臟再同步化治療

  • 針對嚴重心臟衰竭,合併左心室中膈與側壁收縮不同步的病患,將導線植入於右心室與冠狀竇內,讓左心室中膈與側壁收縮再度同步,能有效改善心臟功能,改善心衰竭症狀,並降低死亡率。
  • 與整流器放置放步驟類似
  • 電池置放於鎖骨下方皮下部位
  • 和整流去顫器相比,多一條導線放置到冠狀竇內以活化左心室部位

6.心臟移植

  •  極端嚴重的心衰竭,並且經由內外科治療無效的患者,最後可考慮心臟移植以避免末期心衰竭而造成的死亡。

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 徐尉芳醫師 校閱/心臟血管內科 王宇澄醫師】


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