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心房顫動之藥物治療

心房顫動之藥物治療
心房顫動是成人最常見的心律不整, 常造成嚴重的症狀與併發症。臨床上常以心悸、無力虛弱、或氣喘等心臟衰竭症狀來表現。病患由於心房無法有效收縮,容易產生中風或心臟衰竭等併發症。  

目前心房顫動常用的藥物治療可分以下三大類:

  1. 心律控制(Rhythm control):目的為完全壓制心房顫動之不規則節律,以保持正常之心律 (Normal sinus rhythm)。所使用的藥物通常被稱為”抗心律不整”藥,能夠穩定心房的電生理作用,以預防心房顫動的發生。同時,由於無法保證病患永久不再發生心房顫動,因此也必須合併使用抗血栓藥物,來降低心房顫動可能導致的中風與猝死等風險。

心律控制可能帶來的好處如下:

  • 改善生活品質
  • 減少長期心房顫動所導致的心臟衰竭
  • 減少因心房顫動所導致之不必要住院

心律控制常用藥物如下:

  • Propafenone (Rythmol,心利正): 常用劑量為一日三次,一次一至二顆。但嚴重心衰竭病人不建議使用。
  • Amiodarone (Cordarone, 臟得樂): 通常一日服用一至三錠,臨床上可用於各種心律不整患者,且對於心房顫動的控制效果較好。但若長期使用,有少數病患會出現嚴重併發症,諸如: 心律不整、肺纖維化、甲狀腺功能異常、眼病變、神經病變、皮膚病變、或肝病變等。
  • Dronedarone (Multaq脈泰克 ): 是最新的抗心律不整藥物。相較於臟得樂而言,長期副作用比率較低。此外,用於六個月內有陣發性或持續性心房顫動,而目前處於正常心律之病患,可減少病患因心血管問題住院或死亡的比率。但若使用於有心衰竭或永久性心房顫動之病患,反而會增加死亡率。
  1. 速率控制(Rate control): 藉藥物使用,減緩心臟內電流傳導速度,並降低心跳速率。 因不正常心跳節律仍然存在,因此還是有產生血塊的機會,必須搭配抗血栓藥物的使用。 而心跳速率控制的目標,於休息時大致保持在每分鐘60-80下,運動或活動時每分鐘約 90-115下。常用藥物如下:
  • Digoxin (毛地黃): 在心律控制方面,已有數百年使用歷史。 除抑制心跳速率外,並同時具增強心臟收縮功能的效果,故也用於心臟衰竭的病患。值得注意的是,毛地黃只能抑制休息時的心跳速率,對於運動中的心跳控制效果不好, 故常須合併乙型阻斷劑或鈣離子阻斷劑來達到較完全的心律控制。臨床上,毛地黃多半用於心臟衰竭或血壓偏低,因而無法忍受或乙型阻斷劑或鈣離子阻斷劑副作用的病患。 毛地黃經由腎臟排泄,且會和多種藥物有交互作用,因此在腎功能不好或服用多種藥物的病患要特別謹慎使用。
  • 常見副作用: 噁心、嘔吐等腸胃道症狀、意識障礙、視覺障礙、及心律不整。
  • 乙型阻斷劑 (β –blockers): 可同時控制休息與運動之心搏速率。常見藥物有Metoprolol, Propranolol, Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol…等。常見副作用包括心搏過慢、氣管攣縮、末梢血液循環受阻、憂鬱、無力、及血脂異常…等。
  • 鈣離子阻斷劑 (Calcium channel blockers): 可同時控制休息與運動之心搏速率。常見藥物有Verapamil 與 Diltiazem等。常見副作用包括心搏過慢、低血壓、或便祕…等。
  1. 中風之預防: 心房顫動之患者,相較於一般健康人,中風的危險性是一般人的5至6倍。心房顫動是導致中風的原因,一般認為是因心房失去有效的收縮,以致血液在心房滯留,促成血栓形成。血栓如脫離心房而進入心室,可經由大動脈跑到其他器官造成栓塞,如到腦部則導致中風。此外,很多心房顫動病人患有血管硬化與斑塊堆積的現象,如果在頸動脈的斑塊破裂,形成急性血栓,也可引起中風。目前實證醫學顯示,要有效預防心房顫動的中風發生,首要是要給予病患口服抗凝血劑。常用藥物如下:
  • Warfarin (Coumadin, 可邁丁): 過去研究顯示,約可降低六成中風的風險。但由於可邁丁易受食物與藥物干擾而影響藥效,且每個人所需的藥物劑量差異頗大。因此使用時,需定期檢測凝血酶原時間之國際標準化比值(PT-INR),據以調整藥物劑量。
  • 新型口服抗凝血劑: Pradaxa (普栓達)、Xarelto (拜瑞妥)、與Eliquis(艾必克凝):

傳統口服抗凝血劑Coumadin(可邁丁),常被用在心房顫動患者之中風預防,但可邁丁藥物本身有很多缺點,包括藥物濃度不穩定,容易受遺傳體質、食物、與藥物等干擾,因此不但需時常抽血監測,還常造成不預期的出血等併發症,造成臨床醫師不敢輕易處方,且病患的接受度也不大。而上述新型口服抗凝血劑,有效地改善可邁丁的缺點,不但藥物濃度穩定,不受食物、藥物、或體質等影響,不需時常抽血監測濃度,且和可邁丁相比,還可以大幅降低腦出血等重大併發症,對於心房顫動,需長期服藥以預防中風的患者來說,無疑是一大福音。目前新型口服抗凝血劑的健保給付標準如下:

  1. 限用於非瓣膜性心房纖維顫動病患,且須符合下列條件之一:

(1)曾發生中風或全身性栓塞。
(2) 左 心 室 射 出 分 率 小 於40%。
(3)有症狀之心臟衰竭:收案前依紐約心臟協會衰竭功能分級為第二級或以上。
(4)年齡 75 歲(含)以上。
(5)年齡介於 65 歲至 74 歲且合併有糖尿病、高血壓或冠狀動脈疾病。

  1. 排除標準:

(1)病人曾有嚴重心臟瓣膜疾病。
(2)14 天內發生中風。
(3)收案前的 6 個月內發生嚴重中風。
(4)有增加出血風險的情況。
(5)肌酸酐清除率小於30 mL/min。
(6)活動性肝病和懷孕。  

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 心臟血管內科 王宇澄醫師】

王宇澄醫師門診時間

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