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深層靜脈栓塞

深層靜脈栓塞

介紹

一、簡介

  1. 大部分的深層靜脈栓塞為腿部的深層靜脈中有血塊的阻塞,當血塊於血管中成形時,有可能會阻塞血管,阻礙血液的流動。如果發生在腿部,將會導致腫脹的情況。此外,血栓也有可能離開腿部到身體的其他部分,像是肺動脈或其分支被栓子塞住時就稱之為肺栓塞,如果肺部的動脈被阻塞,肺部的組織缺乏良好的血液灌流,就有可能引發臨床的症狀。
  2. 如果血栓太大,並阻塞到肺動脈,甚至有可能會導致死亡。
  3. 雖然這是一種可能致死的疾病,但若加以預防注意,則可以降低其發生的機會。

二、影響器官部位

  1. 腿部血管
  2. 肺部

三、靜脈栓塞種類

  1. 深層靜脈栓塞
  2. 肺栓塞

症狀

  1. 受影響的腿部會有紅、腫、熱、痛的情況
  2. 如果栓塞比較靠近表層的靜脈,會有比較紅、痛的情況。有時候也能見到靜脈變的比較硬化、突出。

病因

血液凝結其實是身體的保護機制,如果血管受傷、血液外溢,就會啟動這樣的機制形成血栓以防失血不止。但若凝血機能太過活化而失去平衡,反而會在身體各個部位形成血栓,造成各種栓塞性疾病。大部分的深層靜脈栓塞為腿部的深層靜脈中有血塊的阻塞,當血塊於血管中成形時,有可能會阻塞血管,阻礙血液的流動。如果發生在腿部,將會導致腫脹的情況。血栓也有可能離開腿部到身體的其他部分,像是肺動脈或其分支被栓子塞住時就稱之為肺栓塞,如果肺部的動脈被阻塞,肺部的組織缺乏良好的血液灌流,就有可能引發臨床的症狀。

1.Virchow’s triad : 一世紀以前,Rudolf Virchow提出了關於形成靜脈栓塞的假說,包含以下三個要素:

  • 血流異常(stasis) : 任何減緩或阻礙靜脈血液流動的因素皆有可能造成,會導致血液黏稠性的增加、微血栓的形成、且無法被液體的流動沖刷掉。臨床上常見於慢性心衰竭、年紀大、長期臥床、久坐不動、靜脈回流功能不良、或懷孕的病人。
  • 血管內壁功能異常/傷害(endothelial dysfunction/injury) : 有可能是外部或內部對血管內皮造成傷害,導致凝血功能失去平衡,造成血栓形成。臨床上常見於 粥狀動脈硬化、血管發炎、手術過後、外傷、放置靜脈管路、或的病人。
  • 血液成分異常(hypercoagulate state) :  由於血液中凝血與溶血因子失去平衡所引起。臨床上常見於先天性凝血功能亢進(導因於溶血因子諸如antithrombin-III/Protein-C/ Protein-S之缺乏)、使用口服避孕藥、癌症、或自體免疫疾病等。

2.慢性靜脈機能不全: 導致周邊血液回流速度下降,造成血栓形成

  • 靜脈壁收縮力(contractility)下降
  • 靜脈瓣膜功能障礙

3.此外,深部靜脈栓塞較容易發生在左腳,主要是因為解剖構造的緣故(左側的髂靜脈被腰椎及右髂動脈夾住,比較容易血流異常)  

危險/誘發因子

一、遺傳因素: 如先天抗凝血因子缺乏

二、壓力因素

  •  年紀: 年齡老化本身即是靜脈栓塞之危險因子
  •  長期臥床或久坐不動 (常見於搭乘飛機或火車)
  •  癌症或化學治療
  •  肥胖
  •  賀爾蒙療法、懷孕、產後、口服避孕藥等
  •  過去有深部靜脈栓塞或肺栓塞之病史者
  •  抽菸
  • 靜脈插管之病人
  •  外科手術

併發症

深層靜脈血栓的栓子可能跑到身體的其他部位引起不同的併發症,嚴重度不一。

  1. 部分或全部阻塞肺動脈à肺栓塞:症狀有 : 突然發生的咳嗽伴隨血痰、呼吸急促(休息時也是)、尖銳性的胸痛、突然心跳加速。
  1. 腔室症候群(Compartment Syndrome) :肢體腔室累積液體太多à壓力過大à腫脹à肌肉/神經組織血循受阻組織缺氧壞死。症狀有 :痛 (Pain)、神經感覺異常 (Paresthesia) 、白 (Pallor)、冰冷 (Perishing Cold)、麻痹 (Paralysis)。
  1. 栓塞後症候群(Postthrombotic Syndrome) : 當血栓停留在靜脈太久時,可能會對於靜脈或靜脈瓣膜有所傷害,導致靜脈血液回流不良,鬱積在腿部。症狀有 : 疼痛、水腫、皮膚顏色加深、皮膚潰瘍、腫脹、再發的靜脈栓塞。
  1. 比較少見的併發症有
  2. 血栓跑到腎臟 – 腎臟靜脈栓塞
  3. 血栓跑到腦部 – 腦中風: 通常在有先天性心臟病例如:心房中膈缺損、或卵圓孔閉鎖不全的病人,血栓比較可能透過左右心之間的通道,由靜脈漂移到腦部動脈造成中風。

診斷及化驗

診斷的部分可分成病史詢問,理學檢查,實驗室檢查等。

一、病史詢問

  1.  症狀(腫脹、疼痛以及下肢患處皮膚變色)
  2.  危險因子

二、理學檢查

  • 生命跡象: 如果有併發肺栓塞的情況,可能會看到心搏過速與呼吸急促,但嚴重時也可能有血壓降低與休克之情形
  • 身體檢查會發現小腿壓痛、單側水腫、發熱、皮膚變色以及表層靜脈擴張的現象
  • Homan's Sign : 當腳做出背側屈(dorsiflexion) 的動作時,小腿肚會痛。但敏感度不高。

三、實驗室檢查

  • 抽血檢查 : 血漿D-二聚體:為血凝塊分解後的蛋白質片段,可供了解纖維蛋白溶解的狀況。敏感性高,特異性不高,故常用來做深層靜脈栓塞之初步篩檢。若數值正常,則大致可以排除深層靜脈栓塞;若數值升高,則須做進一步檢查來證實深層靜脈栓塞之診斷。
  • 靜脈血管超音波 : 安全且非侵入性的檢查,是廣泛用於診斷深層靜脈栓塞的方法之一。可對靜脈進行加壓和影像觀察,當靜脈無法被完全加壓、或是有血流受阻現象、肉眼可見的血栓,即可診斷為深層靜脈栓塞。但仍有其侷限性。
  • 電腦斷層 : 也是非侵入性檢查的一種。在懷疑有上下腔靜脈或骨盆靜脈血栓的患者,可以幫助疾病的診斷。
  • 靜脈攝影 : 過去被認為是診斷深層靜脈栓塞的黃金標準,但現在已逐漸被血管超音波或電腦斷層等非侵入性檢查所取代。做法是由足部淺靜脈注入顯影劑,再利用止血帶使其進入深層靜脈系統,可以檢查小腿的深層靜脈栓塞以及更近端的血栓。優點為診斷上為高敏感性且可直接看到深層靜脈栓塞的位置,缺點為它是侵入性的檢查,可能會造成病患注射部位的疼痛、顯影劑的過敏、醫源性的血栓(Iatrogenic thrombosis)且費用昂貴。所以只有針對於臨床上高度疑似深層靜脈栓塞但超音波檢查無結果的患者。

治療方法

未治療之深層靜脈栓塞的病人約有半數會發生肺栓塞,然而,由於肺栓塞為急症,故治療方式會按照危險度及臨床的狀況分類,以下介紹治療的選擇。

 一、肝素或低分子量肝素

  1. 促進抗凝血酶的活性,可以阻止進一步的血栓形成(以預防肺栓塞)。前者以靜脈注射方式,後者以皮下注射方式給予。
  2. 併發症
  • 出血

  二、口服抗凝血劑: 防止凝血因子作用,通常用於出院後長期治療或預防肺栓塞

  1. Warfarin:  為傳統口服抗凝血劑。缺點為須監測血中濃度,並有許多和食物與藥物間的交互作用。
  2. 新型口服抗凝血劑: 如第十凝血因子抑制劑 Rivaroxaban。優點為無須監測血中濃度,沒有顯著與食物或藥物間的交互作用,且在急性期即可使用,無須再使用傳統靜脈注射之肝素。
  3. 併發症
  • 出血
  1. 懷孕應避免使用

三、下腔靜脈濾網: 通常用於有肺栓塞與大量下肢靜脈栓塞,但因各種原因無法使用抗凝血劑之病人。方法是將濾網放置在下腔大靜脈,目的是阻止深部靜脈中的血栓隨著血流漂移,造成進一步大量肺栓塞,而導致生命危險。臨床上常用在有出血傾向、活動性出血病灶、或懷孕等病患。  

四、血栓溶解劑: 通常用於大量肺栓塞,造成嚴重低血氧、休克、生命徵象不穩定,並危及生命之病患。

  1. 溶解塞在肺動脈的血栓
  2. 溶解其他地方潛在的血栓(骨盆腔/下肢) à降低復發的可能
  3. 禁忌症 –
  • 有顱內病灶
  • 曾有腦出血病史
  • 有活動性出血或急性創傷(骨折)、
  • 三個月內有缺血性中風、顱內或脊椎手術、或頭部外傷病史
  • 主動脈剝離患者
  • 最近在無法壓迫止血處,曾接受過動脈穿刺者。

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 吳庭蕙醫師 校閱/心臟血管內科 王宇澄醫師】


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