心絞痛

介紹

一、簡介

1. 心絞痛主要是由於短暫的心肌缺氧導致，所謂心肌缺氧就是心肌的氧氣供需不平衡，為供給小於需求的情形。而心肌氧氣的供應是由主動脈分出的冠狀動脈所供給，如果冠狀動脈供給的氧氣不足，心肌就會有缺氧的情形。
2. 冠狀動脈主要分成三條，如果有粥狀動脈硬化的情況，會導致管腔狹窄，血流下降，供氧量也隨之下降，故大多數心絞痛是由冠狀動脈粥狀硬化所引起的。冠狀動脈阻塞的病人臨床上可分兩大類--慢性穩定型心絞痛以及急性冠心症，本篇主要說明慢性穩定型心絞痛的部分。
3. 流行病學上，心絞痛的患者男性約占70%

二、影響器官部位

1. 冠狀動脈
2. 心肌組織

三、種類

1. 典型心絞痛
2. 非典型心絞痛

症狀

一般而言，心絞痛的病患常因胸部不適來看診，這種不適通常不會是真正明確的疼痛，而是會有沉重、窒息、壓迫的感覺。每次持續時間大約2~5分鐘，可分為典型心絞痛與非典型心絞痛來討論。

一、典型心絞痛

1. 位置通常是在前胸，胸骨下方的區域，會有擠壓、悶痛、重物壓迫感(有的病患會形容是大石頭壓在胸口)，有時候會傳達或轉移到左肩、手臂、上腹部，或是下巴的位置，可能會誤以為是牙痛。
2. 時間大概持續2~5分鐘，通常不會大於20分鐘。
3. 常會在運動、走路、寒冷、情緒激動、大餐、提重物之後發作。
4. 休息或是含舌下含片(硝酸甘油片)幾分鐘之後會感到症狀緩解、消失。

二、非典型心絞痛 – 有些病患的心絞痛情況並不典型，只符合上述的1~2項

1.  有些病患(老年人及糖尿病病患)只會以暈厥、呼吸困難表現
2. 另外有些病患沒有典型胸悶胸痛症狀，只有單獨後背、下巴、或上腹疼痛，故常被誤以為是其他疾病，不易及早發現。

病因

如同文首所述，心絞痛主要是由於短暫的心肌缺氧導致，評估心肌缺氧的問題可以分成氧氣供給量減少以及需求量增加以討論。大多數心絞痛是由冠狀動脈粥狀硬化所引起的，也有其他引起心肌缺氧的原因像是冠狀動脈痙攣、左心室肥厚、重度貧血等。

一、氧氣供給量減少

1.   冠狀動脈管腔阻塞 – 冠狀動脈粥狀硬化、冠狀動脈血栓、梅毒性動脈炎
2.   冠狀動脈痙攣
3.   瞬間冠狀動脈血管張力之改變

二、氧氣需求量增加

1.  勞累(運動、匆忙、性行為)
2.  情緒激動(壓力、生氣)
3.  身體狀況(甲狀腺機能亢進、發燒、感染、貧血)
4. 左心室肥厚

危險因子

危險因子的部分可分為身體狀況、生活習慣、遺傳三方面

一、身體狀況

1.  高血壓
2.  糖尿病
3.  肥胖
4.  血脂異常(當血液中之總膽固醇過高、三酸甘油之過高，高密度脂蛋白，膽固醇濃度偏低以及低密度脂蛋白膽固醇濃度偏高等)

二、生活習慣

1.  緊張、壓力大
2.  缺乏運動
3.  抽菸

三、遺傳: 有些人有早發性心血管疾病家族史，意即男性親屬55歲前、女性親屬65歲前發生心血管疾病。  

併發症

心絞痛只是缺血性心臟病(心肌缺氧)病程中的一個階段，如果不加以注意可能會演變成更為嚴重的缺血性心臟病(例如急性冠狀動脈症候群)。  

診斷及化驗

一、病史詢問

1.  症狀
2.  危險因子

二、理學檢查 – 通常是正常，有時可查出冠狀動脈粥狀硬化危險因子的表徵

1. 冠狀動脈粥狀硬化危險因子的表徵

• 黃斑瘤、黃色瘤
• 心臟增大、心臟博動異常、動脈血管雜音
• 尼古丁染黃指端 (抽煙)

2. 心絞痛發作時

• 短暫左心室功能衰竭(第三心音和/或第四心音、無運動心尖)、短暫二尖瓣逆流

三、實驗室檢查

1. 心電圖檢查

• 靜態心電圖 : 偵測心臟的電波以了解心臟是否有缺血或是心律不整之情形。
• 運動心電圖 : 運動時會讓心臟負擔加大，增加心臟耗氧量，所以如果血管有阻塞的情況，運動心電圖會讓心肌缺氧情況變得更加明顯。和靜態心電圖相比，可以提高診斷的準確度。
• 24小時心電圖 : 一張心電圖約只能紀錄10秒鐘的心跳。有時未必能看到明顯的變化，若使用24小時心電圖，可紀錄全天的心臟節律及缺氧性變化。

2. 核子心臟學檢查 : 可以比較靜態及運動式核子心臟學檢查，出現冷像區代表此處心肌為缺氧、梗塞或壞死。

3. 負荷式心臟超音波檢查 : 可藉由運動或是藥物注射方式，增加心臟耗氧量，並藉由超音波評估心臟在高耗氧量之狀態下，是否有收縮功能異常之情形，可以用來評估是否有心肌缺氧之問題。心臟電腦斷層攝影 : 可藉由非侵入性高轉速之電腦斷層攝影，得知解剖學上冠狀動脈鈣化及阻塞的狀況，所得到的影像準去度接近心導管檢查。
4. 心導管及冠狀動脈攝影術 : 為最準確診斷冠狀動脈阻塞的方法，可以清楚知道冠狀動脈之狹窄嚴重度。但是屬於侵入性檢查，有少數的危險性。

治療方法

治療方式包含藥物治療、侵入性治療以及危險因子的處理以期有更佳的預後

一、藥物治療

1. 增加氧氣的供應

• 冠狀動脈血管擴張，增加血流量 -- 硝酸鹽(擴張冠狀動脈)、鈣離子阻斷劑

       2. 減少氧氣的需求

• 減少心臟前負荷 – 硝酸鹽(擴張靜脈系統)
• 減少心跳– 乙型交感神經感應器阻斷劑、鈣離子阻斷劑
• 降低血壓 --硝酸鹽(降低血壓)
• 減少心肌收縮 – 乙型交感神經感應器阻斷劑、鈣離子阻斷劑

3.  減少血栓形成 – 抗血小板劑

二、侵入性治療

1.  經皮冠狀動脈介入療法(PCI)

• 經皮冠狀動脈擴張術
• 血管支架置放術

2.  外科繞道手術

三、危險因子的處理

1.  調整活動強度，減慢工作速度
2.  治療血脂異常、高血壓、糖尿病
3.  戒煙

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 吳庭蕙醫師 校閱/心臟血管內科 王宇澄醫師】