一、何謂顱內動脈瘤
圖一:自發性蛛網膜下腔出血

圖二: 顱內動脈瘤常見位置

(一)發生率
(二)年齡與性別
(三)動脈瘤之位置
三、臨床表徵
四、顱內動脈瘤破裂的診斷
圖三:電腦斷層立體組像顯示基底動脈瘤
圖四:電腦斷層立體組像顯示右中大腦動脈巨大動脈瘤
圖五:傳統血管攝影顯示右後交通動脈動脈瘤
五、併發症與治療
(1)預防再出血
- 再出血率約3~4%(24小時內),出血後一個月內每天1~2%,3個月後每年再出血率為3%。
- 雖然大都建議臥床及血壓控制,但不能單獨以此二者來預防再出血
- Antifibrinolytic therapy 只在某些病患被建議使用來預防再出血,如低危險性血管痙攣的病人和/或適合延遲手術的病人。但使用此類治療常合併較高的腦缺血機率,無助益整體預後。
- 頸動脈ligation預防再出血成效仍未定。
(二)介入性治療
1. 使用腦動脈栓塞法預防再出血,如病患的腦動脈瘤如發生在後循環、或以前曾以外科手術治療者、或病患本身有其他狀況使其用外科手術治療時危險性較高者均應優 先考慮以介入性神經放射線治療。但如病患的腦動脈瘤是意外發現、而且並未破裂、最大長徑又大於3mm的前循環腦動脈瘤,或巳破裂的前循環腦動脈瘤造成病患 情況不佳者,則屬於可考慮使用介入性神經放射線治療。但如病患有已破裂的前循環腦動脈瘤又併發腦內血腫,或腦動脈瘤最大長徑小於3mm,或未經抗生素治療 的感染性腦動脈瘤等則不建議使用介入性神經放射線作為第一線治療。如圖六

(1)不宜外科手術的情況
*不易手術之動脈瘤解剖位置:
- 海綿竇內動脈瘤
- 除了後下小腦動脈及血管遠端之後循環動脈瘤。
B. 年紀大於八十歲,且屬Hunt 第五級或全身健康狀況差的病患,不適合手術治療。
年紀小於七十歲,屬Hunt 第一級至第四級,同時全身健康狀況佳的病患,如果動脈瘤位於易手術之解剖位置,適合手術治療。
目前國內各大醫學中心使用介入性神經放射線治療腦動脈瘤的百分比變異很大,所以對腦動脈瘤的治療宜以各醫院依其神經外科醫師及神經放射線所受訓練與經驗, 動脈瘤的解剖位置大小、週遭與原動脈情況,及病人個別情況而決定治療方式。
(2)血管痙攣的治療
(一) Hypertension/hypervolemia/hemodilution(triple H治療)可用來預防及治療因血管痙攣而引起的腦缺血,接受此類治療的病人應儘可能將動脈瘤夾除,且於加護病房中緊密監測其hemodynamic function。
(二) Nimodipine(一種鈣離子阻斷劑)可口服或靜脈給藥,建議早期使用連續性靜脈注射,前兩小時建議用量5cc/hr,如血壓穩定可調整至最高劑量10cc/hr來減少因血管痙攣產生的不良預後。
(三) 如嚴重之血管痙攣,可以考慮使用Transluminal angioplasty。
(四) 腦池內注射 fibrinolysis、antioxidant及anti-inflammatory藥物其效果仍未明。
(3)水腦的治療
(一) 顱內動脈瘤引發蜘蛛膜下腔出血的病人約20%會有急性水腦,體外腦室引流是被建議的,但可能增加再出血或感染的機會
(二) 慢性水腦如果有症狀,則可用腦室腹腔引流來改善症狀
(4)癲癇
(一) 顱內動脈瘤破裂後癲癇發生的比率依報告有10至27.5%,故建議使用預防性抗癲癇藥物
(二) 無癲癇發作的病人,不建議常規使用,長期抗癲癇藥物
(5)低血鈉的治療
(一) 治療低血鈉時,特別要注意的是要避免volume contraction,可以等張溶液靜脈給予。
(二) 為了監測volume status,可以central venous pressure,pulmonary capillary wedge pressure,fluid balance及體重來評估。
(三) 要小心與cerebral salt wasting syndrome及 SIADS作鑑別診斷。
六、治療實例:
(一):58歲男性右中大腦動脈巨大動脈瘤(上圖)),術後恢復良好,血管攝影顯示動脈瘤已夾除(下圖)


(二):43歲女性基底動脈瘤術後恢復良好血管攝影顯示動脈瘤已夾
【撰文/中國醫藥大學附設醫院 神經外科部 陳春忠醫師】