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產程異常

產程異常包括難產、急產、肩難產等。在美國2007年剖腹產率達到新高,高達31%,其中六成的初次剖腹產婦接受手術的原因都是因為難產。難產即分娩的過程困難,造成分娩的過程異常緩慢,包括胎頭骨盆不對稱、產程遲滯、產程停滯。


急產則是生產過程太快,產道阻力小(如經產婦)或過強的宮縮或腹膜壓力都可能加速產程。大約有2%的產婦會發生急產,但很少會發生嚴重的併發症,這是因為子宮薄化程度好、經產婦陰道之前有擴張過加上會陰放鬆。若是宮縮劇烈卻遇上不成熟的子宮頸和沒法撐開的產道,可能會導致子宮破裂和產道裂傷,甚至會造成非常少見的羊水栓塞的問題。急產的新生兒也有較高的比例出現併發症,急產時,強烈且密集的子宮收縮會降低子宮血流進而減少胎兒供氧,無預警的生產也會導致新生兒受傷或無法即刻接受治療。


危險因子

造成難產的原因,可能來自於以下四項問題,可能是單ㄧ的問題,也可能多個問題同時造成難產。

  1. 生產的力量不足:包括子宮收縮力道不足或者母親用力不佳。有研究指出減痛分娩(硬脊膜外麻醉)會延長第一及第二產程和減緩胎兒下降的過程。
  2. 胎位異常或胎兒發育異常,如胎兒過重
  3. 母體的骨盆腔解剖構造異常:隨著胎兒逐漸下降,胎兒和母體骨盆大小比例不對稱所造成的影響愈來愈明顯,將對分娩造成阻礙。
  4. 產道內的軟組織異常形成阻礙,妨礙胎兒的下降,例如肥胖。


診斷

在臨床上,我們依據子宮頸擴張程度將生產分為兩個時期。子宮頸擴張到3~4公分前為潛伏期,子宮頸擴張到3~4公分後就進入活動期。而生產的過程又分為三個階段。第ㄧ產程為鎮痛開始到子宮頸全開的期間,第二產程為子宮頸全開到胎兒娩出的期間,第三產程為胎兒娩出至胎盤娩出的期間。


活動期遲滯即在足夠的子宮收縮下,子宮頸的擴張速度較慢,而活動期停滯則是子宮頸擴張停滯大於2小時。在子宮頸全開合併足夠的宮縮之下,胎頭下降停滯超過2小時稱為第二產程停滯。


急產是開始陣痛到胎兒娩出的時間小於3小時。


治療

有研究指出側臥或是下床活動並不會對分娩的過程有影響,打破以前的迷思。不過因為下床活動也不會對胎兒造成傷害,因此若是下床活動的過程是有人陪伴看護的,對減緩孕婦的不適是有幫助的。


水中生產被認為可使產婦放鬆肌肉、放鬆心情,較能提供有效率的生產過程。但研究指出水中生產可以減少使用減痛分娩的機會,卻不會改變剖腹產的比例。除此之外,水中生產的新生兒有較高的比例需要在加護病房治療。另ㄧ篇研究則提出,雖然水浴不會增加母親子宮內膜炎及絨毛膜炎的機會,但是卻增加了水中生產特有的新生兒併發症,包括溺水、低血鈉症、水源性的感染等。


通常破水後會引發子宮的收縮,但是約8%的懷孕婦女會在足月後破水卻沒有自發性子宮收縮,在這個情況下,產婦住院後會以催產素進行催生,可以明顯減少待產中及產後感染的機會。


藥物

自過去五六十年來,對子宮收縮不良的治療有了顯著的進步,有時會以靜脈點滴輸以稀釋的催產素(oxytocin)來治療某些子宮收縮不良,若催產素治療成效不佳的話,接下來通常傾向改變生產的方式,選擇剖腹產分娩,因為延長過久的分娩期可能會導致母體和胎兒的死亡率增加。


手術

若產婦產程過長,必需先考慮子宮收縮是否足夠,是否需催產素加強刺激子宮收縮,是否有使用減痛分娩。同時需考量胎心音是否正常,重新評估胎兒的姿勢,是否有胎頭骨盆不對稱的問題,若沒有以上的問題可以繼續使用催產素並觀察產程,否則建議改變生產方式,改為剖腹產生產。


術後照顧

1.  傷口照護:剖腹產傷口多為下腹部橫式傷口,傷口需保持乾淨,術後ㄧ個禮拜勿碰到水。建議手術後使用束腹帶,可以緩解活動時拉扯傷口,造成不適。

2.  術後飲食:手術後禁食6小時左右,之後採漸進式飲食,可先喝少量開水,再食用流質的食物,然後再吃軟質飲食,最後才吃正常飲食。但應避免食用容易脹氣的食物,如麵條、蛋、豆類及乳製品等。產後ㄧ週禁吃麻油、酒、人蔘等食物。生化湯一般建議剖腹產後5-7天再開始服用。

3.  一般剖腹產多採半身麻醉,建議術後平躺6~8小時,勿將頭抬高或睡枕頭,可避免脊髓麻醉後頭痛,但可翻身。

4.  哺餵母乳:產後應儘早開始哺餵母乳,建議施行親子同室。


復健

不論是自然產或剖腹產的產婦都建議要做產後運動,產後第三天起可以循序漸進做產後運動,可以促進子宮的收縮及復舊,加強陰道肌肉的收縮,防止陰道鬆弛,恢復會陰及骨盆底肌肉的彈性及張力,防止子宮及陰道的下垂。


參考文獻

Williams Obstetrics 23rd Edition

中國醫藥大學附設醫院 孕產婦照護衛教手冊

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 婦產部 陳怡燕醫師】

陳怡燕醫師門診時間

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