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QR Code撰文．圖/中國醫藥大學附設醫院 內科部胸腔暨重症系 陳鴻仁醫師
幾乎每一次門診都會看到因為胸痛而就醫的病患，他們常常懷疑自己是罹患了肺癌才會胸痛。當我告知從胸腔X光片看不到任何不正常的陰影，他們總是半信半疑，有的甚至會出言挑釁，經典對話如下：
病患： 「我的胸痛斷斷續續有半年了，請問醫師，究竟是什麼原因？」
醫師： 「這種和姿勢相關的牽引刺痛感，最可能是肌肉神經引起的。」
病患： 「真的嗎？你要不要再確定一下？我沒撞到哦！只是整天坐辦公室批公文會神經受傷？我不相信。會不會是肺腺癌啊？」
醫師： 「不可能！肺泡沒有痛覺神經，所以早期的肺癌沒有任何症狀。你的胸痛幾乎不可能是肺癌引起的！」
病患： 「我的同事只是背痛了3個月，醫師要他接受骨刺手術，他不願意。問了第二意見，才知道根本是末期肺腺癌在作怪。但是說也奇怪，不是都照了X光片了嗎？為什麼沒有發現？」
醫師： 「我們的胸廓因為存在有骨頭、心臟，血管等視覺死角，小於2公分的肺癌，確實很難從胸腔X光片早期偵查出來。然而，當肺癌出現了喘促、慢性咳嗽、體重減輕以及轉移疼痛等癥候時，通常是末期了！」
病患： 「那我是不是需要做進一步的精密檢查？」
醫師： 「但是神經痛通常檢查不出所以然來。」
病患： 「醫師你不是說早期的肺癌，胸腔X光照不出來嗎？」
醫師： 「你如果這麼擔心，我建議你接受自費的『低劑量電腦斷層掃描』來進行肺癌篩檢。」
病患： 「我都胸痛不舒服了，也繳了健保費，為什麼要自費檢查？」
醫師： 「但是你擔心的問題和你的症狀根本是兩回事啊！」
病患： 「你能保證我的肺部沒有任何病症嗎？」
⋯⋯⋯
接下來的對話就是鬼打牆，不斷的重覆。之後，不歡而散。
早期肺癌靜悄悄，不會造成胸痛
要強調的是，胸痛不是早期肺癌的徵兆，因為肺癌常起始於沒有痛覺神經的周邊肺泡，所以早期肺癌總是無聲無息的來臨。早期肺癌也很難從胸腔X光片偵查出來，那肺癌究竟該如何篩檢呢？
實證醫學顯示，胸腔X光、腫瘤指數以及痰液檢查，對於篩檢早期肺癌沒有任何助益，唯有「低劑量電腦斷層掃描」對於高危險族群的早期肺癌偵測具有明確效益。依據研究，此項檢查利器約可減少重度吸菸者20%的肺癌死亡率（圖1）。那麼，沒抽菸卻有肺腺癌家族史的人，是否該列為高危險族群呢？按臨床上的觀察，的確有此必要。因此，臺灣肺癌學會結合衛生福利部補助發展計畫於全國各大醫學中心，正進行相關的研究案，相信在不久的將來，會為此議題提供有力的證據。
以4姊妹為鏡，有家族史的要小心
林家有4姊妹，都沒有抽菸喝酒等不良嗜好。老大數年前因肺癌過世，老四今年7月開始咳嗽，9月仍未改善，經由切片及影像檢查確診為第4期肺腺癌，進而接受標靶藥物控制。因為有著強烈的肺腺癌家族史，老二雖然沒有症狀，仍然接受檢查。檢查結果為：胸腔X光正常，然而電腦斷層卻於右上肺發現一處約10毫米的結節（圖2）。老二六神無主，抽血檢查的結果顯示腫瘤指數並無異常，求神問卜，神明指示也為「良性」⋯⋯
肺癌可區分為「小細胞肺癌」及「非小細胞肺癌」兩大類。「非小細胞肺癌」又簡單分為「大細胞肺癌」、「鱗狀上皮癌」和「肺腺癌」。大細胞肺癌發生的比率很低。鱗狀上皮癌則與抽菸有顯著的因果關係。而肺腺癌之所以格外受到重視，是因為肺腺癌的發生率近年來急遽上升，但是多數罹患肺腺癌的女性並沒有抽菸。那麼肺腺癌的危險因子究竟是什麼呢？空氣污染物質細懸浮微粒（PM2.5）被高度懷疑。炒菜的油煙呢？食用油加熱到攝氏250度就會產生致癌物，所以讓廚房通風良好，以及安裝一台性能卓越的抽油煙機，應是送給樂於下廚者的最佳禮物。另外，家族基因應該也是脫不了關係。
雖然小於1公分的肺結節，常常無法在手術前就確認良性或惡性，我還是建議林家老二接受摘除手術，避免夜長夢多。一來姊妹們的血淚教訓殷鑑不遠，二來胸腔鏡的手術傷口很小，術後1星期內就可以痊癒出院。至於腫瘤指數，應是治療有效與否的參考依據，拿來篩檢並不恰當。最後在老四的強力遊說下，老二進了手術房，1週後病理報告出爐，果真是極初期的肺腺癌。
出院後，她送了1杯咖啡到我的診間。我借花獻佛，轉送給當天恰好也就診的林家老四，請她無論如何要加油，繼續勇敢面對癌症的挑戰。
肺癌並非黑又醜，本尊是個小肉片
王老太太就診是因為嚴重咳嗽伴隨夜間有喘鳴聲，在服用了3天類固醇治療急性氣喘後，咳嗽約好了9成。然而，王老太太卻悶悶不樂，經常有意無意的交待後事，即使不再夜咳喘促，卻輾轉難眠，儼然是重度憂鬱症患者。
1 週後， 她兒子先至診間偷偷詢問：「我媽媽的憂鬱會不會是藥物副作用呢？」我探查了電腦紀錄，解釋這種藥物劑量不可能出現這些併發症的。王老太太隨後進來，起初一語不發，在門診護理師的連哄帶騙下，才指著螢幕上的X光片說：「我肺裡的腫瘤都比柳丁大了（圖3），為什麼要騙我只是嗄龜而已？」
王老太太指的那一顆黑黑大大的「腫瘤」，其實只是胃裡的空氣而已。這正是我們的直覺及成見：癌症是絕症，一定長得又大又黑又醜。殊不知切下來的肺癌就像尋常的小肉片，它只不過是因為細胞生長失去了控制，才被稱之為「癌」；因為不受控制，癌細胞才會入侵相鄰組織，或轉移到肝臟、骨頭以及腦等器官。而在X光片裡，肺癌不大也不黑，常常是一團小小的「白色」影像（圖4）。
必要時應自費篩檢，耐心配合追蹤
聞癌色變，像王老太太這樣，自己嚇自己的不在少數。「低劑量電腦斷層掃描」的好處如前所述，它能探查早期肺癌，我在門診也常建議高危險族群（如：重度抽菸者、有肺腺癌家族史、廚師⋯⋯），即使胸腔X光片正常，也有必要接受自費篩檢。然而花錢就安心了嗎？事實上並非如此。舉個例子，用「白玉無暇」來形容電影「羅馬假期」中的奧黛麗赫本應不為過吧！然而，拿放大鏡檢視這可愛小公主的臉頰，難道沒有任何粉刺凹洞？
電腦斷層的壞處就在於這個「放大鏡」把肺部看得「太清楚」了，因為太清楚，所以我們看到的「電腦斷層肺癌篩檢」報告總是這樣：右上肺1個4毫米結節，右中葉也來1個，左下肺再來個毛玻璃樣病變⋯⋯。這些如螞蟻大小的結節，究竟是肺癌「小時候」？還是肺結核感染（圖5）？或只是之前發炎留下來的痕跡而已？因為無從判定，只好詢問第二，第三，第四意見。醫師們的判斷結果不一，最後可能以手術來確認，有時就白挨一刀了；或用影像檢查來反覆追蹤這些小結節，卻也留下輻射累積的壞處。有病患告訴我，本來是花錢買安心，結果領了厚厚一本健檢報告，變成要吃安眠藥才能睡覺。
所以，影像檢查可為我們揪出所有可能的微小病灶，這是之前的診斷技術所辦不到的。但是在良性肺結節及惡性腫瘤之間，的確還有著「剪不斷，理還亂」的模糊地帶，必須仰賴醫師豐富的臨床經驗和患者的耐心配合追蹤，才能理出一個清晰的輪廓。
抽血可以找出肺癌嗎？此路迢遙！
病患： 「科技這麼進步，難道無法藉由抽血來探查體內有沒有癌症在發生？」
醫師： 「分子生物學已經進步到抽取周邊血液即可知道體內有無某一特定的作怪基因，然而造成癌症的機轉實在太過複雜，想光靠抽血就篩檢出所有的癌症，還有一大段路要走。」
資料來源 : 中國醫訊第158期
