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當腎臟失去功能腎臟替代療法是生命防線

當腎衰竭發生時,腎臟無法有效執行排除體內代謝廢物、多餘水分及分泌荷爾蒙的功能,這些毒素及水分堆積在體內,便會影響全身器官,包括心臟血管、造血、消化、神經、骨骼、內分泌等系統,這也就是為什麼尿毒症的症狀會遍及全身。

所謂尿毒症是指體內毒素累積達到某一個量,身體已無法負荷,腎衰竭的症狀即陸續出現,包括疲倦、噁心、嘔吐、食慾不振、體重減輕、皮膚搔癢、四肢或臉部浮腫、喘,以及高血壓(頭暈、頭痛)等。腎臟功能下降至腎絲球過濾率(GFR)<15,稱為末期的慢性腎臟病,除了陸續出現上述的尿毒症狀,還可能會發生必須立即接受透析治療的急性併發症,例如血中鉀離子過高、酸血症、肺積水、尿毒腦病變等,這時就要有洗腎的心理準備,必須進一步了解腎臟衰竭的替代療法。末期腎臟病的腎臟替代療法有血液透析、腹膜透析與腎臟移植等3種選擇。

何時需要洗腎?

需要洗腎的時機可概分為二:

1.急性腎衰竭:

若合併有血鉀過高、嚴重酸中毒、急性肺水腫、神經病變、心包膜炎,此時必須接受緊急透析治療。

2. 慢性腎衰竭:

一般而言,非糖尿病患者在肌酸酐>8或腎絲球過濾率(GFR)<10,併有上述急性併發症且藥物治療失效的時候;即須接受透析治療。至於糖尿病患者,必須接受透析治療的時間點往往會比非糖尿病患者來得早,當肌酸酐>6或腎絲球過濾率(GFR)<15,就可能合併有尿毒症狀,若這些併發症未能經由藥物處理獲得緩解,就得開始透析治療。

透析治療有兩種方式

透析治療常被民眾稱為洗腎(洗腰子),透析有兩種方式,一是血液透析(俗稱洗血),一是腹膜透析(俗稱洗肚子),各有其優缺點。血液透析無絕對禁忌症,但並非所有病人都適合血液透析。若病人曾接受腹部大手術、有視力障礙,或生活無法自理且沒有人可以協助時,可能就無法做腹膜透析。

至於選擇哪一種洗腎方式,需由醫師、病人與家屬討論後決定。腎臟科醫師除了依據上述準則,也會視個別病況而有不同的建議。病人與家屬在獲取充分的醫療資訊後,則須評估病人情況、工作情形、個人意願及家屬的支持度來做最後決定。

血液透析過程與相關細節

洗腎機將血液抽出體外,經由1個半透膜製成的透析過濾器(俗稱人工腎臟)濾出多餘廢物和水分,淨化過後的血液再流回病人體內,即為血液透析。(圖1)

 

透析用的血管通路

血液透析時必須有血管通路,才能抽出足夠的血流進行透析治療。血液透析通路可分為導管和瘻管兩種(圖2):

1.導管

可分為暫時與中長期兩種。雙腔靜脈導管為暫時性的導管,不能長期使用,一般是在病人沒有動靜脈瘻管可用之前當作暫時性的血管通路。中長期導管商品名稱為Permcath或Hickmann catheter,平均使用時間約為3-6個月,但也有病患使用達1-2年。

2.動靜脈瘻管

瘻管也分為兩種,一種是利用自體血管(AVF),外科醫師將病人的靜脈血管接到動脈,瘻管接好以後,血流量變大,血管會逐漸變粗,通常需要1-3個月以上的時間,血管方能成熟到血流量每分鐘200-300ml以上,並足以承受每週2-3次扎針透析的強韌度。在一些血管比較差、比較細的病人,外科醫師可能會建議另一種人工血管(AVG),在動脈及靜脈間用人工血管連接,通常在術後1個月就可以使用。洗腎時,護理人員在瘻管扎入兩針,一針將血抽出經過洗腎機過濾,再由另一針將血液送回體內。

● 每星期要到醫院治療2-3

血液透析的病人必須配合醫療院所的透析時間表,每星期到血液透析室2-3次,由護理人員執行透析,每次透析時間3-4小時。血液透析是較能有效而快速地清除代謝廢物及水分的治療方式,因為固定前往血液透析室,與其他病友及醫護人員會有較頻繁的互動。

● 可能的副作用與缺點

血液透析的缺點是每次治療都需要扎針,有扎針的不適感。並且,由於血液透析能在短時間內清除毒素,導致血液中尿毒量的變動較大,易產生透析不平衡症候群,可能會有噁心、嘔吐、抽筋、頭痛、高/低血壓等症狀。此外,血液透析因為是間斷性透析,兩次透析間飲食與水分的控制要比腹膜透析嚴格。

腹膜透析過程與相關細節

腹膜透析是將乾淨的透析液(約1-2公升),經由腹膜導管輸入腹膜腔,藉由濃度擴散的原理,將病人體內的尿毒素交換至透析液中,置放4-6小時之後,再將這些含有尿毒素的透析液引流出體外。外科醫師在病人的腹腔中植入腹膜透析導管,約等2-3週待傷口癒合,病人即可開始接受透析訓練,經由適當的訓練,便能自行操作整個過程。

● 每天3-5次或在睡眠中進行透析

腹膜透析的透析模式可分兩種,一為連續性可攜型腹膜透析(CAPD),病人每日執行3-5次的換液,每次4-6小時;另一為全自動固定型腹膜透析(APD),病人於晚上睡眠時,經由腹膜透析導管與全自動腹膜透析機相連,腹膜透析機會自動按照處方執行換液,在6-8小時的睡眠過程中進行持續性的透析。病人起床後,將腹膜透析導管與腹膜透析機分離後,即可開始一天正常的生活作息。

● 腹膜透析的優點

相較於血液透析,腹膜透析是一種可持續而平穩清除代謝廢物及水分的治療方式,同時因為血液中生化值的變動緩慢,病人較無強烈不適感,飲食上的限制也較血液透析病人少。病人在透析過程中無需承受扎針之苦,能減少血液感染風險,且在任何地方都可自行操作換液。腹膜透析病人每月回診的次數較少,約1-2次,生活作息較具彈性。

● 腹膜透析的缺點

腹膜透析最主要的缺點是感染的風險性增加,包括腹膜炎以及導管出口處的感染等。因為每一次換液時,都要將身上的導管開口打開與藥水袋連接,若操作不當或個人衛生習慣不佳,就可能造成感染甚至引起腹膜炎。另外,對糖尿病或高血脂患者而言,可能會影響血糖與三酸甘油脂的控制,因為透析液含高量葡萄糖,病人在透析時吸收了部分葡萄糖,致使血糖與三酸甘油脂可能隨之升高。

腎臟移植是最好的腎臟替代療法

腎臟移植即俗稱的「換腎」。當原有的腎臟功能損壞時,換腎是最佳的腎臟替代療法。不管是血液透析或腹膜透析,都無法使腎衰竭病患的體內毒素及代謝廢物清除到正常,但成功的腎臟移植卻可使受腎者的腎功能恢復到近似正常。換腎是以外科手術將捐贈者的健康腎臟植入患者腹部,代替原有已損壞的腎臟。至於原來的腎臟,除了一些特殊原因例如過大的多囊腎或懷疑有腫瘤等,否則不必特別去摘除它。.

● 移植腎的來源

移植腎的來源,一由腦死患者捐贈,一是活體捐腎,目前臺灣法規限定活體捐腎者

必須是病人的5親等之內。由於國人捐贈器官的風氣不盛,每年僅有極少數的末期腎衰竭患者有機會得到屍腎移植。在尚未換腎之前,患者仍需接受透析治療以維持身體功能。

● 換腎的絕對禁忌

捐腎者與受腎者均需經歷一系列的醫療評估。腎臟移植絕對的禁忌症:有活動性或尚未治癒的慢性感染、尚未確定完全治癒的惡性疾病、無法遵守醫囑者、預期壽命少於1年者、無法控制的精神異常者、習

慣性濫用藥物者。

● 腎臟移植的優缺點

腎臟移植的優點是存活率高、不需要再透析、生活品質較好。腎臟移植的缺點包括:移植後需終身服用抗排斥藥物,抗排斥藥物若劑量調整不當,可能會造成肝腎及其他器官的毒性傷害;抗排斥藥物可能會增加腫瘤與感染的風險,也可能會誘發高血壓、高血糖、高血脂等;移植的腎臟可能因為排斥而使腎功能衰退,甚至再度腎臟衰竭。這3種腎臟替代療法,會因不同的治療模式而影響個人的生活型態,因此末期腎臟病患者在選擇腎臟替代療法時,應先瞭解其治療方式,考量個人情況、自我照顧能力以及親友的支持度等,與家人仔細商討後再決定。

[撰文/中國醫藥大學附設醫院 腎臟科 主治醫師 王捷賢、蔡靜瑋]


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