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中風送醫不能拖 掌握黃金6小時

2015年1月1日,當跨年煙火絢爛結束之際,一位帶著全家來臺跨年的華僑,正要去洗澡時突然意識改變、無法言語及喪失理解能力,合併右側肢體無力。家人馬上將他送到中國醫藥大學附設醫院急診室,醫院在他到院後立即啟動「中風6小時內急性腦中風流程」:電腦斷層發現大血管阻塞,注射靜脈血栓溶解劑(intravenous thrombolysis,又稱IV tissue plasminogen activator,簡稱IV-tPA),接著請神經放射科施行經腦動脈血栓去除術(Intra-arterial thrombectomy,簡稱IAT)。翌日,他右側手腳的力氣改善,慢慢可以理解與說話,最後能夠獨立行走,出院回到僑居地。

那天,是新英格蘭雜誌刊出全球第1個證實經腦動脈血栓去除術可有效治療缺血性腦中風之臨床試驗結果的前6天。那天,中國醫藥大學附設醫院在急性腦中風治療領域,展開了新的一頁。

腦血管疾病在國人十大死因位居第3(第1是癌症,第2是心臟疾病),並且是所有疾病當中造成臥床及失能時間最久的疾病。腦中風分為缺血性腦中風(血栓)和出血性腦中風(出血),根據臺灣2014年的腦中風登錄資料,缺血性腦中風佔所有中風種類的75%。1995年以前,缺血性腦中風的治療主要是針對腦中風之後的併發症(腦水腫、感染、腦梗塞後出血),當時甚至有學者研究比較發生急性腦中風之後,到醫院接受治療和在家裡觀察的結果是一樣的,其因在於早期醫療對缺血性腦中風急性期欠缺有效治療的方法。

1995年在新英格蘭雜誌隨機雙盲的臨床試驗當中,證實以靜脈血栓溶解劑(IV-tPA)治療發病3小時內的缺血性腦中風有顯著療效,可使患者3個月後獨立生活的比例從30%提升至40%,而臨床試驗所用藥物正是現在全球與臺灣健保都廣泛使用的Alteplase。雖然注射靜脈血栓溶解劑有6%會引起症狀性腦出血的風險,但因接受治療後的整體好處大於壞處,因此臺灣健保在2003年便通過靜脈血栓溶解劑的給付,提供缺血性腦中風發生黃金3小時內有效的治療。

缺血性腦中風患者施行經腦動脈血栓去除術後對照圖

為缺血性腦中風患者施行經腦動脈血栓去除術之後,前後對照與術後以核磁共振追蹤顯示,腦血管梗塞區域已獲有效控制。(黃虹瑜提供)

大血管阻塞引起的中風,IV-tPA效果不彰

經過多年的靜脈血栓溶解劑使用經驗,神經科醫師漸漸發現,急性缺血性腦中風患者若血管阻塞的部位在大血管,即使注射了靜脈血栓溶解劑(IV-tPA),症狀也常未見改善,核磁共振檢查追蹤所見血管打通的比率也較低(10-30%)。根據中國醫藥大學附設醫院腦中風中心近6年的統計資料,適合注射靜脈血栓溶解劑的患者當中,10人就有4-5人是大血管阻塞的腦中風,大血管中風患者接受靜脈血栓溶解劑治療後3個月,大約有30%可獨立生活,死亡率為10-20%;然而非大血管中風的患者接受治療後3個月,50%可獨立生活。也就是說,腦中風患者屬於大血管阻塞的比例相當高,但靜脈血栓溶解劑對大血管阻塞患者的療效不盡理想。

2013年在夏威夷檀香山舉辦的國際腦中風大會,發表了3個經腦動脈施打血栓溶解劑或機械取栓治療缺血性腦中風的研究,因為許多個案在治療前並未確認是否為大血管中風、機械取栓器材使用不普遍、大血管中風的打通率不甚理想、延遲治療時間等因素,全球腦中風血管治療專家殷殷期盼的經腦動脈治療被證實沒有顯著效果,這個期待落空的現象被稱作「檀香山衝擊」(Honolulu shock)。

大血管阻塞中風,IAT治療黃金時間為6小時

從 2015年1月6日起至同年7月,隨著新的取栓器材能夠有效提高血管打通率以及治療流程的改進,新英格蘭雜誌連續發表5篇以腦動脈血栓去除術(IAT)治療大血管阻塞的缺血性腦中風,療效顯著的臨床試驗結果,振奮了全世界的神經內科醫師與腦中風血管治療專家。美國心臟腦中風學會接著在7月發布急性缺血性腦中風新的臨床治療指引,明確制定前循環的大血管中風治療有效時間是6小時。若患者到院時間在發病3小時內,可先注射靜脈血栓溶解劑,之後緊接著施行經腦動脈血栓去除術,兩種治療中間不需等待或觀察靜脈血栓溶解劑的臨床反應。

儘管有了這麼強烈的證據顯示有臨床療效,但經腦動脈血栓去除術治療後的腦症狀性出血率仍高達10%,相對的,急性心肌梗塞以心導管治療的併發症却能控制在1%以下,因此腦中風血管內治療仍須秉持謹慎與客觀的態度和病人家屬詳細溝通。

本院治急性腦血栓,IAT血管打通率84%

1年多來,臺灣神經學會、腦中風學會、神經放射科學會與健保署經過不斷的溝通與討論之後,爭取到從2016年2月開始,由健保給付經腦動脈血栓去除術(IAT)所使用的取栓支架,病人家屬不需額外自行負擔約15萬元的費用。此一規定如下:急性大血管阻塞的缺血性腦中風,若是前循環在8小時內或後循環在24小時內出現症狀,並且符合腦中風分數(NIHSS)8-30分者,即可申請健保給付取栓支架的器材費用。

自健保給付取栓支架後,中國醫藥大學附設醫院腦中風中心迅速地在2016年年初多次召開會議,和急診部、神經放射科、神經外科部、麻醉部、護理部及神經部取得協調,在1個月內修訂了新的「6小時內急性腦中風臨床流程」及經腦動脈取栓術的相關臨床照護措施,大大提升急性腦中風治療的執行效率。據統計,本院迄今已採用經腦動脈血栓去除術治療120多位急性缺血性腦中風的患者,血管打通率達84%,患者到院後進行鼠蹊部穿刺血管的平均時間,也從原本的227分鐘縮短為121分鐘。

腦中風越快打通血管,越能減少後遺症

雖然急性腦中風治療的黃金期,由於取栓器械的進步,治療有效時間展延為6小時,但越早將血管重新打通,越能減少腦組織損傷及功能損失。因此要提醒腦中風高危險群(高血壓、糖尿病、心律不整、心臟疾病、抽菸、大血管狹窄等)的家人,最好別讓他們獨處超過6小時,因為一旦中風,唯有提早發現異狀並即時送達醫院,才有機會接受急性腦中風的評估與治療。

中國醫藥大學附設醫院今後會繼續積極培訓腦血管介入人才和縮短治療時程,期盼在腦中風臨床治療與研究領域,為患者帶來更大的福祉。

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 神經部 黃虹瑜醫師 、神經檢查室 郭育呈主任、放射線部神經放射科 嚴寶勝主任】

資料來源 : 中國醫訊


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