什麼是生物製劑？

生物製劑是透過生物工程技術所製造的藥物，其可如導彈般精確地瞄準特定免疫分子，而降低非相關細胞的傷害；其具有調節免疫系統的功效。

什麼是『腫瘤壞死因子(TNF; tumor necrosis factor)』？

『腫瘤壞死因子』是一類能直接造成腫瘤細胞死亡的細胞激素，最初對腫瘤壞死因子的認識僅限於其對腫瘤的殺傷作用，然而後來發現其亦具有免疫調節作用，其由免疫細胞(主要是巨噬細胞)所分泌，在發炎反應中扮演極為關鍵性的角色，當腫瘤壞死因子大量分泌時，會產生厲害的發炎反應、甚至引起發燒。

腫瘤壞死因子在許多慢性發炎性疾病(如：類風溼性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬及乾癬性關節炎…等)，均扮演關鍵性的角色。

什麼是抗腫瘤壞死因子(anti-TNF)？

抗腫瘤壞死因子(anti-TNF)是一種生物製劑，其可阻斷『腫瘤壞死因子(TNF)』的作用，而達到『抗發炎』以及『調節免疫』的效果；抗腫瘤壞死因子(anti-TNF)可用於治療許多慢性發炎性疾病(如：類風溼性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬及乾癬性關節炎…等)

目前台灣有那些抗腫瘤壞死因子生物製劑？適應症為何？如何使用？

目前台灣衛福部核准的抗腫瘤壞死因子生物製劑有：

1.『恩博(Enbrel; etanercept)』：適應症為類風溼性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬、乾癬性關節炎、以及多關節幼年型慢性關節炎。使用方式為皮下注射、每週兩次。

2.『復邁(Humira; adalimumab)』：適應症為類風溼性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬、乾癬性關節炎、多關節幼年型慢性關節炎、以及克隆氏症(Crohn’s disease)。使用方式為皮下注射、每月兩次。

3.『欣普尼(Simponi; golimumab)』：適應症為類風溼性關節炎、僵直性脊椎炎、以及乾癬性關節炎。使用方式為皮下注射、每月一次。

健保有給付『抗腫瘤壞死因子(anti-TNF)』生物製劑嗎？

中度至重度類風濕性關節炎患者，同時符合下述所有條件，得由風濕病專科醫師檢附相關資料(含：使用抗風濕病藥物六個月以上後之28處關節疾病活動度積分，各種抗風濕病藥物使用之情形、及關節腫脹之相關照片或關節X光檢查報告等)，經中央健保署事前審查核准後使用。

(1). 符合美國風濕病學院(American College of Rheumatology)類風濕性關節炎分類標準的診斷條件。

(2). 連續活動性的類風濕性關節炎

   [A].28處關節疾病活動度積分 (Disease Activity Score, DAS 28) 必須大於5.1。

   [B].此項評分需連續二次，其時間相隔至少一個月以上，並附當時關節腫脹之相關照片或關節X光檢查報告為輔証。

(3). 經標準疾病修飾抗風濕病藥物(Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARD) 療法失敗：病患曾經接受至少兩種DMARDs (methotrexate為基本藥物，另一藥物必須包括hydroxychloroquine、sulfasalazine、azathioprine、leflunomide、cyclosporine中之任何一種)之充分治療，而仍無明顯療效。

活動性僵直性脊椎炎患者，同時符合下述所有條件，得由風濕或免疫專科醫師檢附相關資料，經中央健保署事前審查核准後使用。

(1). 年齡18歲以上

(2). HLA B27陽性

(3). X光檢查需有薦腸關節炎：雙側性二級以上，或單側性三級以上、附有報告影印或X光影像光碟。

(4). 臨床症狀及身體檢查，下列三條件至少需符合二項

     [A].下背痛及晨間僵硬的症狀持續3個月以上，這些症狀無法因休息而緩解，但會隨運動改善。

     [B].腰椎活動受到限制，有確切體檢發現者。

     [C].胸部擴展受到限制，有確切體檢發現者。

(5). 所有的病患都必須曾經使用過至少2種非類固醇類消炎止痛劑(NSAIDs)進行充分的治療，但療效不彰。

(6). 周邊關節炎患者必須曾經同時使用NSAIDs和sulfasalazine進行充分的治療，sulfasalazine需以2 g/day之標準治療4個月或以上，除非有相關毒性發生而停藥，並有適當病歷記載者。

(7). 活動性疾病持續四週以上。（需連續二次檢查BASDAI≧6、ESR > 28 mm/1 hr 暨 CRP > 1 mg/dL，且二次檢查之間隔需經過至少4週以上之充分治療）

    活動性乾癬性關節炎患者，同時符合下述所有條件，得由風濕、免疫專科或皮膚科專科醫師檢附相關資料，經中央健保署事前審查核准後使用。

(1). 經風濕或免疫專科醫師診斷為乾癬性關節炎之患者。

(2). 曾經皮膚科醫師診斷為乾癬患者，或經皮膚切片診斷為乾癬患者。

(3). 三個或是三個以上的疼痛關節及三個或三個以上的腫脹關節，且至少間隔一個月或一個月以上之連續兩次評估均符合上述條件。(需附關節腫脹相關X-光片或照片輔証)。

(4). 應先使用非類固醇類消炎止痛劑(NSAID)及疾病修飾抗風濕病藥物(DMARDs)，且必須曾使用過至少2種疾病修飾抗風濕病藥物(DMARDs)進行充分的治療，但療效不彰。

抗腫瘤壞死因子(anti-TNF)療效如何？

抗腫瘤壞死因子生物製劑合併methotrexate治療類風濕性關節炎，約有60-70%可以達到臨床療效(ACR20；臨床改善≥20%)。此外，比起傳統的疾病修飾抗風溼病藥物(DMARDs)，抗腫瘤壞死因子藥物的藥效很快，傳統的DMARDs使用後需要4-6週後藥效才會出現；反觀，抗腫瘤壞死因子在使用約2週後，便能達到改善臨床症狀的效果。

抗腫瘤壞死因子(anti-TNF)使用須注意什麼？

抗腫瘤壞死因子(anti-TNF)能抑制類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬、乾癬性關節炎、以及克隆氏症(Crohn’s disease)等病人過度分泌的腫瘤壞死因子。跟其他免疫抑制劑一樣，使用抗腫瘤壞死因子(anti-TNF)可能導致病人免疫力降低，進而有可能造成帶有結核桿菌者的結核病發作及病毒性肝炎復發。因此，肺結核與肝炎等事項已列入我國風險管理計劃，期能有效控制國內病人因使用抗腫瘤壞死因子(anti-TNF)而發生結核病或B型/C型肝炎病毒再活化的風險。

所有病人在接受抗腫瘤壞死因子(anti-TNF)治療前，應先接受完整結核病與病毒性肝炎篩檢評估。

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 風濕免疫科 吳柏樟醫師】