簡介

自從子宮頸抹片問世後，50年內美國減少了3/4的子宮頸癌發生率。然而在開發中國家，各國的篩檢差異很大，發病率及死亡率在年輕婦女族群中依然很高。子宮頸癌為國內女性好發的癌症，研究顯示子宮頸抹片檢查可以降低60-90％子宮頸侵襲癌發生率及死亡率。在台灣，30歲以上接受抹片檢查的婦女，每1000名中約有14名結果異常，其中大部份為癌前病變。

目前台灣國民健康局提供的免費子宮頸抹片篩檢主要針對30歲以上的婦女每年一次，隨著篩檢的普及化，子宮頸癌的盛行率持續的下降。但是30歲以下的女性千萬別輕忽了子宮頸癌篩檢，根據美國婦產科醫學會公布的指引，建議滿21歲之後應每三年做一次抹片檢查，30~65歲的婦女應每五年做一次子宮頸抹片加上人類乳突病毒檢測或三年一次子宮頸抹片。

目前已證實99.7%的子宮頸癌與人類乳突病毒(HPV)有關，子宮頸化生不良也和人類乳突病毒有著密切關係。育齡女性中，有一至兩成的女性有無症狀的人類乳突病毒感染，而1-13%的性行為活躍的女性患有尖狀濕疣(即俗稱菜花)。人類乳突病毒的盛行率以低於25歲的年輕女性居多，另一盛行高峰為55歲以後的停經後女性。而人類乳突病毒的傳染方式只要是親密接觸都可能感染，不只是性交行為。

危險因子

• 人類乳突病毒的感染
• 性行為: 提早開始性行為、頻率高、伴侶數多、男性伴侶數多
• 種族
• 吸菸或吸二手菸有關
• 使用免疫抑制劑

  症狀

• 癌前病變與初期子宮頸癌不會痛，也沒有症狀，因此要依賴規則的抹片檢查才能早期發現問題。
• 等到子宮頸癌腫瘤越長越大，新生血管越發密集，可能會有陰道不正常出血或者性交出血的症狀。甚至腫瘤侵犯到膀胱或直腸時造成瘻管、腎水腫、反覆泌尿道感染等問題。

診斷

目前台灣國民健康局提供30歲以上的婦女每年一次免費子宮頸抹片的篩檢。但是30歲以下的女性千萬別輕忽了子宮頸癌篩檢，根據美國婦產科醫學會公布的指引，建議滿21歲之後應每三年做一次抹片檢查，30~65歲的婦女應每五年做一次子宮頸抹片加上人類乳突病毒檢測或三年一次子宮頸抹片。

治療

婦女在醫療院所做完子宮頸抹片後，一般約兩週可檢出結果，檢查為正常的報告將不另行通知，檢查結果為發炎的以明信片通知，若報告為異常會另行以電話通知。當接到異常報告或取樣細胞不足通知後，請婦女務必撥空回醫療院所追蹤，部分異常報告甚至需要進一步的檢查與治療。

• 發炎的報告:可能是細菌或其他微生物的感染、放射治療後、放置子宮內避孕器、子宮頸萎縮後，子宮頸細胞呈現發炎的現象。可給予抗生素或賀爾蒙治療。
• 接到異常抹片報告通知，可能為非典型鱗狀上皮細胞(包括ASC, ASCUS, ASC-H)、高度或低度鱗狀上皮內病變、子宮頸原位癌、鱗狀細胞癌、非典型腺細胞、子宮頸原位腺癌、腺癌。
• 子宮頸鱗狀細胞癌及腺癌需要手術治療或者化學合併放射治療。除此之外，其他抹片異常則需要更進一步的檢查，包括陰道鏡、子宮頸切片、子宮內頸刮騷術等，確認診斷後再進行治療或者密集追蹤抹片檢查。
• 發現非典型鱗狀上皮細胞(ASC)的異常抹片:可選擇直接進行陰道鏡檢查、進行人類乳突病毒檢測或者重覆抹片檢查，均為可行的檢驗方式，然而其各有缺點。4-6個月反覆性地做抹片檢查不僅診斷治療時間較慢，而且誤認為陰性的機率也頗高。立即性陰道鏡檢查雖可快速取得結果，但是過度治療、判讀者素質與患者的不適都是需考慮的問題。人類乳突病毒檢測雖可有效排除陰性病患，但對診斷陽性的病患卻難以判斷其患病狀況。特殊情況如停經後的婦女，子宮頸抹片檢驗出為ASC、ASCUS、LSIL後，若有子宮頸萎縮的狀況，應在陰道內給予雌激素治療後，四到六個月後，若細胞學檢查仍有相同異常，則需進行陰道鏡檢查。免疫力低下的婦女如感染HIV者，應立即進行陰道鏡檢查。而孕婦發現抹片異常的檢查方式比照未懷孕婦女。
• 若婦女有ASC-H:應該立即進行陰道鏡檢查並進行子宮頸切片。
• 鱗狀上皮內病變現在使用CIN I/II/III system作三層分級，低度(low)、中度(moderate)、重度(severe)、高度(high)即包含中度、重度:多數低度鱗狀上皮內病變患者在子宮頸抹片顯示為CIN I，通常可以自行痊癒，一般而言，不需進行任何切除或燒灼手術，但建議應接受陰道鏡檢查。而高度鱗狀上皮內病變的患者皆需要進行陰道鏡、子宮頸切片、子宮內頸刮騷，另外，並不建議使用燒灼療法或者冷凍治療、外用濃縮三氯乙酸(TCA)、或冷凝法，因為要避免可能燒灼掉潛在惡性腫瘤。子宮內頸刮騷術可以協助評估陰道鏡無法觀察的區域，可以診察躲藏子宮頸管內的病灶，特別是非典型腺細胞及原位腺癌。但是如果陰道鏡檢結果是滿意的，子宮內頸刮騷術就不一定要常規施作。

手術

當陰道鏡檢結果無法看到移型區的上皮或者無法看到完整的病灶，或者抹片報告為非典型腺體上皮細胞，子宮頸切除手術可以取得子宮頸病理樣本與確認癌細胞邊界，並且還可用來治療子宮頸化生不良。切除手術可選擇冷刀子宮頸椎切除術(Cold-knife conization)，避免因術後殘餘結構的變形所造成之追蹤上的困難，較高的出血與感染風險，且較易造成子宮頸失能與狹窄。另一選擇為環型電切術 (Loop electrosurgical excision procedure, LEEP)，較低的出血與感染風險，且較易不造成子宮頸失能與狹窄。 抹片異常需要更進一步的檢查後，確認診斷後再進行手術治療如子宮摘除等。

術後照顧

• 接受子宮頸圓錐狀切除手術後，回家需注意陰道出血情形，一般會有少量出血(3~5天)，若為延遲性出血則易發生在手術後7-14天。
• 術後1~2天內宜多加休息，兩週內應避免劇烈運動，以免傷口大量出血。
• 若有持續出血或大量出血應立即就診。
• 不可提重物（大於5公斤以上）
• 可正常飲食，多休息。
• 術後約有2~3星期會有分泌物增加的情形，若有異味及外陰搔癢、灼熱情形或合併腹痛、發燒，請回門診治療。
• 手術後約6週，經醫師檢查傷口恢復後即可有性生活。
• 手術後兩年內請每三個月做子宮頸抹片檢查。

預防

子宮頸癌的病程似乎會隨著時間有一定的發展程序，從高危險型人類乳突病毒的持續感染開始，先是導致第一級子宮頸癌前病變(Cervical intraepithelial neoplasia: CIN1)，進而轉變為第二、三級子宮頸癌前病變(CIN2、CIN3)，若不治療，9至15 年後，部分病變最終會形成侵襲性子宮頸癌。不過也有部份的個案顯示，並不需要經過第一級子宮頸癌前病變階段，就可直接出現第二、三級子宮頸癌前病變。因此，規則的抹片檢查才得以早期診斷，才能提供早期治療。

人類乳突疫苗自2006年首先在美加、澳洲等國正式上市，意味著醫學界在子宮頸癌防治上已有重大突破。現階段的人類乳突疫苗都是重新組合晚發性病毒外殼蛋白L1的基因重組疫苗，主要結構為一類病毒微粒(virus-like particle, VLP)，它含有病毒蛋白但不含病毒 DNA，能夠讓身體在不發病的情況下產生免疫反應。人體對這些重組蛋白產生免疫反應之後，可以抵抗日後由真正病毒引起的感染。

目前市面上的疫苗有兩種，一是使用桿狀病毒技術的兩價疫苗(保蓓)，針對兩個高危險型人類乳突病毒HPV-16, 18做預防，一是利用酵母菌基因重組技術的四價基因重組疫苗(嘉喜)，除了HPV-16, 18外，也有預防低危險型人類乳突病毒HPV-6, 11。不管是二價或四價疫苗都屬於預防性疫苗，無法用來治療子宮頸癌或者癌前病變。接種疫苗只能預防疫苗所涵蓋病毒型的感染，但仍有機會因性行為受到其他 型的感染，進而引起子宮頸癌，因此人類乳突病毒疫苗不能取代子宮頸抹片檢查。

參考文獻

Glass' Office Gynecology ACOG

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 婦產部微創內視鏡科主任 張穎宜醫師】