腦內出血
介紹
我們頭顱內的構造分成很多層，而顱內的血管走在蜘蛛膜下腔，為較大的血管，會分出分支往下方進入腦實質，以供給腦組織需要的養分。所以討論頭顱內出血時主要可分成兩部分，一部分是在蜘蛛膜下腔的較大血管出血(Subarachnoid hemorrhage)，另一部分則是進入腦實質的血管出血(Intracerebral hemorrhage)，本篇主要說明腦實質的血管出血。
影響器官部位
- 顱內血管
- 腦組織
種類
- 高血壓性腦實質出血
- 腦部澱粉樣血管病變腦實質出血
- 動靜脈畸形腦實質出血
症狀
我們的腦組織分成很多區域，各司其職。一般而言，不同成因的腦實質導致的出血位置不同，影響到的區域不同，發生的症狀也會有所不同，故以下依照不同成因的腦實質出血來做症狀的介紹。
一、高血壓性腦實質出血
- 多發生於病人清醒或緊張時
- 突然發作之局部性神經功能喪失(於30~90分鐘內穩定惡化)
- 意識降低，頭痛，嘔吐
- 最常見的部位是殼核，會影響到內囊，因而導致對側肢體偏癱，言語表達不清，口角下垂，嚴重時會昏迷。
- 如果影響至橋腦，會有對側肢體無力、脈搏細微、高燒、瞳孔縮小，通常在數分鐘內出現昏迷與四肢癱瘓，常於數小內內死亡。
- 如果影響至小腦，同側運動失調，嘔吐，腦後方疼痛，頭暈。
二、腦部澱粉樣血管病變腦實質出血
- 常見於老年人
三、動靜脈畸形腦實質出血
- 約有50%的病人會有以上症狀
- 約有30%的病人表現癲癇發作
病因
如同文首所述，我們頭顱內的構造分成很多層，由外而內像是硬腦膜層、硬腦膜下腔(為一潛在空間)、蜘蛛膜層、蜘蛛膜下腔、軟腦膜、腦實質組織等。而顱內的血管走在蜘蛛膜下腔，為較大的血管，會分出分支往下方進入腦實質，以供給腦組織所需的養分，但如果血管破裂就會導致顱內出血。故討論頭顱內出血時主要可分成兩部分，一部分是在蜘蛛膜下腔的較大血管出血(Subarachnoid hemorrhage)，另一部分則是進入腦實質的血管出血(Intracerebral hemorrhage)，本篇主要說明腦實質的血管出血。
腦實質的血管出血可依成因分成以下四大類。
一、血壓太高導致腦動脈璧被擠破 –高血壓 (50%)
- 高血壓使腦內較小較深血管的血管璧形成CHARCOT-BOUCHARD ANEURYSM導致破裂出血
- 腦出血會形成大小不一的血塊，這些血塊會壓迫到附近的組織，可能會引起疝氣(也就是組織移位)或死亡。
二、腦動脈璧本身有異常
- 腦部澱粉樣血管病變(30%) – 常見於老年人，類澱粉的物質沉積於血管壁，小動脈發生變性，容易產生血管瘤及破裂。
- 動靜脈畸形(10%) – 先天性動脈與靜脈間的微血管發育不良導致
三、有出血的傾向 – 血液不易凝固
- 先天性疾病(ex:血友病)
- 後天性疾病(ex:肝硬化、腎衰竭)
- 藥物
四、其他特殊原因
- 腦瘤
- 頭部外傷
危險因子
危險因子的部分可分為身體狀況、生活習慣、遺傳三方面
一、身體狀況
- 高血壓
- 凝血功能異常
- 老年
二、生活習慣
- 酒精、古柯鹼、安非他命
併發症
腦內出血的病患常發生的合併症有
一. 吸入性肺炎
- 由於部分病情較嚴重的病患易發生嘔吐，當嘔吐物從胃部往上誤入氣管時就有可能發生吸入性肺炎
二. 水腦症
- 腦內出血的病患若血塊進入腦室則可能引起水腦症。
診斷及化驗
診斷的部分可分成病史詢問，理學檢查，實驗室檢查等。
一、病史詢問
- 症狀
- 危險因子
二、理學檢查
- 生命跡象
- 神經學檢查
三、實驗室檢查
- 頭部電腦斷層掃描(Brain CT) –常用，可定位出血的位置
- 無施打顯影劑
- 施打顯影劑
- 核磁共振造影(MRI)
- 偵測後顱窩的病變較為敏感
- 可鑑別動靜脈畸形引起的出血
治療方法
治療方式包含保守性治療以及手術治療。一開始的處理會先觀察並保持呼吸道暢通。
一、保守性治療
- 血壓控制
- 降血壓藥物，依病情調整
- 臥床休息，請病人放鬆心情，避免會使血壓上升的舉動
- 避免便秘，給予適量軟便藥(解大便時會用力)
- 癲癇控制
- 如果是接近皮質的腦出血，建議可短期使用抗癲癇劑
- 顱內壓控制 -- 若顱內壓太高
- 頭抬高(約30°)，可使大腦的靜脈血液較易回流至心臟，減少腦壓。但是如果抬太高的話可能會有腦組織移位的風險，故不可不慎。
- 給予高滲透壓的藥物(glycerol或mannitol)
- 限制水分或是給予利尿劑
- 矯正特殊病因
- 若出血位置較特別，或是腦組織有特別的狀況，應該加作MRI或是血管攝影檢查
- 處理血液不易凝固的成因
二、手術治療 – 太輕微者不用開，太嚴重者不用開(意識指數小於5)
- 嚴重度考慮 -- 血塊很大，預期腦壓會很高
- 位置考慮 -- 小腦出血可能會影響至腦幹，需考慮開刀 (大於3 cm 或已壓迫第四腦室)
- 持續出血或再次出血
- 急性水腦症(血塊破入腦室)
【撰文/中國醫藥大學附設醫院 吳庭蕙醫師 校閱/心臟血管內科 王宇澄醫師】