失眠
看著時間越來越晚，阿欽嫂是越來越擔心，「唉，老了就是這樣，連睡都睡不著。」果然，又是一個睜著眼卻無法入眠的夜晚，隨然身體很累，但就是睡不著，結果白天一直打瞌睡，整天精神都很不好…
疾病介紹
一、 老化會增加睡眠障礙的發生機率，廣義的睡眠障礙包含一般原發性失眠、其他原發性失眠以及次發性失眠。
二、 慢性失眠的老年病人原因通常複雜，下原發性失眠診斷前，要排除是否有次發性失眠的原因。
- 例如是否有其他疾病造成的身體不適或疼痛、夜尿問題
- 其他精神或神經疾病或者藥物物質引發的失眠。
- 呼吸障礙、不寧腿症候群及週期性肢體抽動、晝夜節律性睡眠疾患、快速動眼睡眠行為障礙也需要列入鑑別診斷。
失眠的影響
一、隨著老化，整個睡眠覺醒週期提前，晚上上床睡覺時間提早，凌晨三、四點可能就起床再也睡不著，而且入眠期增長，淺層睡眠期增加，深層睡眠期減短，快速動眼期也縮短，並且在睡眠過程中常常覺醒，造成整個睡眠效率的降低，使得白天小睡的需求可能增加。
二、首先要澄清的是，對睡眠的需求及滿意度每個人都不同，“沒有睡到一定時數就會影響健康”的觀念是錯誤的。
三、不可諱言，低落的睡眠品質會造成注意力不集中、惡化認知功能下降速度進而影響到生活品質
四、而藏身在失眠問題背後的：憂鬱及焦慮等精神疾患、藥物使用問題、泌尿系統問題、心血管疾病、慢性疼痛，這些所謂的”失眠共病症” 則是可能危害老年人身心健康的最大元凶。
危險因子
一、老化本身就是危險因子，40%-50%老年人有慢性失眠的問題
二、其他危險因子包括女性、慢性疾病、多重用藥、上述共病症如心臟血管疾病、肺部疾病、夜尿、關節炎、憂鬱症等。
診斷
一、依照「精神疾病診斷統計手冊 - 第四版」(DSM-IV) 的診斷標準
- 以每週有三天或三天以上之失眠,且白天出現倦怠、嗜睡、情緒煩躁、難以專心或身體不適等症狀,進而影響學習或工作者。
- 其持續時間少於一個月者為急性失眠,超過一個月以上就稱慢性失眠。
二、失眠型態概分為三種:
- 入睡困難型:上床後超過 30 分鐘以上才能睡著
- 續睡困難型:入睡後易醒來,且清醒時間超過 30 分鐘以上才能再度入睡者
- 過早清醒型:比預定醒來時間更早清醒,且無法再入睡的睡眠困擾。
評估與處理
一、詳細的藥物、身體、心理、物質使用以及睡眠時間、特色、失眠嚴重程度問診才能抽絲剝繭，找到可能的原因，透過睡眠日記的記錄，也能夠提供很好的資訊。
二、目前國內針對失眠的治療仍以藥物治療為主，而老年族群在安眠鎮靜劑的使用率更是各個族群中最高。但是這類藥物使用仍會伴隨著許多問題：是否需每天使用？是否會產生耐受或依賴？停藥後是否會產生反彈性失眠？藥物本身是否會產生副作用？
三、針對老人族群，除了建議選擇低劑量、短效安眠藥物之外，最重要的是強調”認知行為治療” 或是”藥物治療必須搭配認知行為療法” 這種以”非藥物治療為主”的觀念。
四、所謂的“非藥物治療”包含了睡眠衛生的衛教，刺激控制療法，睡眠時間限制法，認知行為治療，以及其他輔助的光照療法、放鬆技巧的訓練等。對於老年族群，筆者提出睡眠衛生的十大原則供參考：
- 作息定時: 養成固定的起床和上床時間，無論前一晚多晚入睡，隔天都應準時起床。
- 良好的睡眠環境: 選擇安靜、光線適中、整潔、而且寢具舒適的臥室，避免床伴干擾睡眠。
- 避免在床上進行無關睡眠的事: 除了睡眠和性行為，不要在床上閱讀書報、看電視、聽收音機等。
- 避免睡前激烈運動:平時規律運動有助睡眠，但睡前二小時應避免劇烈運動。
- 睡前避免刺激性物質: 睡前兩小時應避免喝酒、抽煙、吃檳榔、提神飲料等，咖啡因飲料應考慮白天就儘量少使用，抽煙者應考慮戒煙。
- 睡前避免大吃大喝: 睡前一小時大吃大喝會影響睡眠，但適量補充含色胺酸食物如溫牛奶或碳水化合物等可輔助睡眠。
- 避免在床上清醒時間太長: 有睡意時才上床，在床上躺超過15分鐘就應起身離開床鋪做些靜態活動，等有睡意再回到床上。
- 避免補眠: 無論前晚睡得好不好，隔天儘量不要補眠，可以午睡或小憩一小時以內，白天應該找些事做減少打瞌睡機會，週末也不宜長時間的補眠。
- 正面思考, 煩惱控制: 適度放鬆自己，平常心看待睡眠，不要懊惱或有挫折感。 避免在床上思考白天未解決的問題，可以在睡前給自己一個放鬆的時間，將白天煩惱的事寫在日記裡，區隔煩惱和睡眠，中斷憂慮延續到床上的可能。
- 輔助光照及放鬆技巧: 年長者睡眠時鐘提前，可以選擇傍晚時出外散步接受光照，以延後生理時鐘。簡單的腹式呼吸及漸進肌肉放鬆法都是可以改善失眠的輔助方法。
注意事項
一、將近一半的老年人口有睡眠障礙的問題，除了老化和賀爾蒙改變等原因外，要小心是否合併其他病痛發生，如慢性下背痛、女性更年期睡眠障礙、男性攝護腺肥大導致夜尿、腿部不寧症和肢體抽動症，而導致睡不好，另外類固醇、心臟病藥物、支氣管擴張劑等也會有失眠副作用，應找出相關原因。
二、此外許多老年憂鬱症的患者通常不會主動表達憂鬱情緒，反而是以身體不適，失眠等為主訴，因此遇到家中長輩有失眠的問題，還是要提高警覺。
【撰文/中國醫藥大學附設醫院 家庭醫學科 張嘉容醫師 校閱/陳彥廷醫師】