糖尿病腎臟低血糖的隨想

最近碰到幾個從急診轉過來的低血糖病友，都是在熟識藥局拿慢性處方簽的穩定糖友。因為前半年太穩定，疏忽了定期量血糖的家庭作業，直到昏倒被送到急診就醫。其中有一位是近半年腎功能有些變化的朋友。

一般談到慢性腎臟疾病大致上會想到下列的分期表:第一期，腎臟之結構或功能性異常，伴隨GFR正常或上升 GFR＞90 mL/min/1.73 m2。第二期，腎臟之結構或功能性異常，伴隨GFR下降GFR介於60-89 mL/min/1.73 m2。第三期，中等GFR下降 GFR介於30-59 mL/min/1.73 m2。第四期，嚴重GFR下降 GFR介於15-29 mL/min/1.73 m2。第五期，腎臟衰竭 GFR＜15 mL/min/1.73 m2。很多糖友都已經知道第三或四期慢性腎臟疾病需要調整藥物，但是卻忽略了腎功能也可能短時間惡化的現實問題，低血糖可能就會因為突然腎功能變差造成藥物濃度波動而突然到來。

糖尿病藥物的使用目的就是降血糖，適當的藥物使得血糖達標是好事，但是藥物的劑量不見得是數年不變的。定期自行測量血糖有助於藥物及食物的調節規劃。有些藥物的調控，也需要依照腎功能的狀況做取捨。舉個例子來說，刺激胰島素分泌劑(Insulin Secretagogues藥物)是糖尿病5年以上病友常用的藥物之一。此類藥物通常需要功能好胰臟β細胞幫忙，才能刺激胰島素分泌。sulfonylureas初期降血糖效果好，但長期服用後的療效卻會減退，需要調整藥物或藥量。Sulfonylureas 的歷史也50年了。1946年第一代產品上市後，特點是長效，一天服用一次，因而大大增加它的方便性。目前常使用的 glibenclamide 5mg（euglucon, daonil, gliben,glyburide）；gliclazide 80 mg（diamicron）； glipizide 5mg（minidiab, glidiab）皆屬第二代。gliclazide MR 30mg（diamicron MR, diamin MR）；glimepiride 2mg（amaryl, glucosafe）皆屬第三代。Glyburide在肝臟代謝成較弱的代謝物，代謝物有時候會累積，特別是嚴重GFR下降的CKD病人身上，會增加低血糖風險，因此glyburide於CKD病人要謹慎。

Glimepiride一般100%在肝臟代謝並在尿及糞便中排除，但活性代謝物是由腎臟排除，在已知腎臟功能不佳的朋友可能會增加低血糖的機率，要調整劑量。Glipizide 則是作用時間短，90%經過肝臟變成無活性的代謝物對於腎功能不好的人較不會發生低血糖，至於Gliquidone(glurenorm)對腎臟好壞程度而言比較不影響劑量調整。根據這些原因，國外有些糖尿病照護醫師比較喜歡使用Glipizide或Gliquidone於慢性腎衰竭病人。Non - sulfonylurea類藥物化學結構與sulfonylureas不同。Repaglinide完全經由肝臟轉化成沒有活性的代謝物，通常不會增加慢性腎衰竭病人低血糖機率。Nateglinide大約15%以原型排泄於尿中，其餘的經由肝臟變成弱活性的代謝物，經由尿液（80%）及糞便（20%）排出。若是嚴重腎衰竭，活性代謝物會累積增加低血糖危險，慢性腎衰竭應小心使用。除了舉例的藥物外，當然其他的降血糖藥物也可能需要調整，所以腎功能測驗和適度的調整藥物是避免低血糖的必要考量，定期追蹤門診和檢驗是必要的功課。

在過去的經驗裡，慢性腎臟疾病高危險群若發現新發生的糖尿病時，也要特別注意用藥劑量的調整。因為其他疾病也會影響腎功能惡化，不見得是血糖不好才會影響腎功能，除了驗血糖和糖化血色素(HbA1c)，應定期檢查血中肌酸酐值及尿液(UPCR或UACR)。所知腎臟疾病的高危險族群包括: (1)高血壓患者。 (2)長期服用藥物者。(3)心血管疾病患者。(4)結構性腎小管異常，腎結石或攝護腺腫大者。 (5)洗腎家族史或家族性腎疾病。(6)潛在影響腎功能之系統性疾病(如SLE，痛風)。(7)長期食用非醫師處方之中草藥者。(8)隨機性血尿或尿蛋白。(8)年齡>60歲。如果在治療糖尿病的過程中發現腎臟功能有異常或反覆低血糖，應再次回診並終止連續處方，依照病情需要重新調整用藥或改用胰島素，避免低血糖的發生。

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 新陳代謝科 黃偉倫醫師】