糖尿病腎病變

早期糖尿病腎病變之預防及治療

糖尿病早期即引起腎臟生理及病理變化，逐漸增加尿白蛋白排泄速率及影響腎功能(腎絲球過濾率先上升後下降)。雖然電子顯微鏡可在第一型糖尿病於診斷後1.5 -2.5年觀察到腎絲球基底膜增厚(glomerular basement membranethickening)，但並不具診斷特異性，超音波儀導引腎臟切片屬侵襲性診斷方式，一般會留待臨床無法確定是糖尿病腎病變或是其它腎病變無法排除時才考慮。

根據美國腎臟基金會建議，第1型糖尿病患診斷五年後，或是第2型糖尿病患一開始診斷時，就必須每年檢查微量白蛋白尿及腎臟功能指數。蛋白尿的檢測不應只用簡單的尿液試紙，因為微量白蛋白尿無法用一般尿液試紙檢測出；必須進一步測量尿液的微量白蛋白與尿液的肌酸酐的比值 (Albumin creatinine ratio，ACR)，正常值應在30毫克/克以下，而微量白蛋白尿的定義是介於30-300毫克/克之間，超過這個範圍就不只是微量白蛋白尿，而是已經進入明顯白蛋白尿期。最重要的是微量白蛋白尿期。因為一旦過了微量白蛋白尿期，進入明顯白蛋白尿期，糖尿病腎病變恐無可避免地會進展到末期腎病變期。

臨床上糖尿病腎病變第一、二期若無病理檢查則很難診斷，到了第三期出現微白蛋白尿20-200 µg/min (或30- 300 mg/day)時可以用尿液生化檢驗測出，至於小便試紙可以偵測得到蛋白尿的第四期明顯蛋白尿期。

腎病變按照Dr.C.E.Mogensen的分類，可分為五個時期：(Br Heart (Supplement) 1994; 72: 38-45)

(1)第一期(高過濾及肥大期)：血液流經腎臟和腎絲球的量(腎絲球濾過率)增加，腎臟較正常人為大。

(2)第二期(靜止期)：腎絲球濾過率仍高於正常，但腎絲球基底膜開始增厚，間質增加。在壓力下少量的白蛋白會流失到尿中，流失率每分鐘超過20微克，這種現象時有時無，稱為「間竭性微白蛋白尿期」。

(3)第三期(初始期)：尿中白蛋白流失率在每分鐘20微克到200微克之間且持續存在，此時一些病人血壓會升高。

(4)第四期(明顯期)：尿中白蛋白流失率大於每分鐘200微克，用一般尿液試紙即可偵測到。此時病人血壓大多上升。腎絲球開始關閉，故腎絲球濾過率開始下降，血中肌酸酐及尿素氮開始上升。臨床上以腎絲球濾過率之高低可再分為：早期(腎絲球濾過率每分鐘在130-70ml之間)、中期(腎絲球濾過率每分鐘在70-30ml之間)、及晚期(腎絲球濾過率每分鐘在30-10ml之間)。

(5)第五期(末期腎臟病變或尿毒症期)：病患進入腎臟病變末期，腎絲球全面關閉，腎絲球濾過率每分鐘低於10ml，腎衰竭的症狀產生，需接受透析或腎臟移植治療。此時病人血壓很高，只有洗腎才能控制。

上述病變從第一期進行至第四期平均約需17年時間，至末期腎病變約需23年，但如果病人的血壓及血糖未加以適當控制，則整個過程可縮短為5至10年。早期糖尿病腎病變之預防性措施和概念宣導，在發現糖尿病的初始時期就介入篩檢，對糖尿病友來說是很重要的！

早期糖尿病腎病變之預防及治療建議事項

1. 建議盡速戒菸：在統計資料上有其重要性，因不論在第一型或第二型糖尿病腎病變病患，和非抽菸者相比，抽菸者腎功能可能以2 倍速度下降。
2. 積極控制血糖: 不管用胰島素或者其他藥物治療，在沒有特殊禁忌的情況下，設法讓糖化血色素（HbA1C）在7%左右，可以降低糖尿病腎病變危險。
3. 積極控制血壓：糖尿病患者其血壓應控制在130/80 mmHg 以下，如果沒有禁忌症或耐受不良問題，可以優先選ACEI 或ARB。
4. 積極控制適度的體重：肥胖會增加腎臟負擔，造成腎功能逐漸惡化，減重有其必要。
5. 建議控制蛋白質攝取量：在微量白蛋白尿期每天攝取每公斤體重0.8 公克的蛋白質（0.8 g/kg/day），在蛋白尿期則0.6~0.8公克（0.6~0.8 g/kg/day）。
6. 建議控油脂類攝取量，降低血脂治療併於糖尿病治療法中。
7. 建議保持良好生活習慣：適宜的運動、降低鹽份攝取及戒除飲酒。
8. 盡量避免來路不明的偏方或攝食過量的營養食品。
9. 如有疼痛疾病(腰痛、膝痛、痛風、關節疼痛等)，應盡速就醫治療，避免自行使用不適切的止痛藥物。

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 新陳代謝科 黃偉倫醫師】