異常子宮出血

異常子宮出血，當心是癌症前兆

簡介

異常子宮出血常會導致病人貧血，有些潛在的病因像是子宮內膜癌、白血病或是凝血方面的疾病都會出現異常子宮出血。當女性患者發現有陰道出血時，需區分是異常子宮出血、陰道或是子宮外的生殖道出血。 生育年齡婦女中，9~30%的女性有經血過多的症狀。在美國，有超過1千萬個婦女有異常子宮出血的症狀。美國每年有60萬個子宮切除的病人，因為功能性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding)而需進行手術的病人就佔了兩成。

症狀

一般的女性初經後的開始幾年，月經週期都會比較不規則，大部分會在5~7年後開始變的規則。正常週期約24~35天(平均28天)，經期3~7天(平均4天)，經血量20~80ml(平均35ml)。在周期外，任何形式的出血都為不正常。 異常子宮出血包括經血量過多、不規則週期出血、經期間的出血、周期過長或過短、超過6個月沒有來月經、停經後出血。 若育齡婦女有異常子宮出血的問題，必須先考慮驗孕，因為懷孕相關併發症是這個階段需第一個考量的原因。

可能造成異常子宮出血的原因可以歸類為以下幾類，包括子宮疾病、凝血功能異常、內科疾病、內分泌異常、藥物、功能不良性子宮出血、無排卵性出血等。

1.子宮疾病

子宮疾病最常見的當屬眾所周知的子宮肌瘤，子宮肌瘤多為良性，且通常沒有症狀，但也可能會引起異常子宮出血、痛經、骨盆壓迫、不孕等問題，大約三分之一的子宮肌瘤會造成不規則出血，通常好發三十到四十歲。其他良性子宮疾病包括子宮腺肌症、子宮息肉等也都可能引起經血過多，造成婦女的困擾。但是子宮內膜癌及子宮內膜增生卻是異常出血的婦女不可忽視的問題。 80%停經後婦女不正常出血可能因為子宮息肉、內膜增生、子宮黏膜下肌瘤。停經後出血通常需要排除子宮內膜癌可能。子宮內膜癌是美國女性最常見的婦科惡性腫瘤，大部分發生在停經後婦女，但還是有20~25%的病人是在停經前女性，停經後出血的病人歲數越大，惡性機率也越高。而子宮內膜增生可能轉為惡性腫瘤，治療後需規則追蹤。

2. 凝血功能異常

凝血功能異常是異常子宮出血常見的原因，尤其是年輕女性，若病患有凝血因子缺乏或其他疾病造成血小板低下(例如白血病、再生不良性貧血或者接受化學治療都可能有血小板低下的問題)，可能會有經血過多、容易瘀青、皮下點狀出血、流鼻血等表現，但沒有這些症狀並不能完全排除凝血功能異常

3. 內科疾病

部分內科疾病也可能造成經血過多。肝臟或腎臟疾病會使雌激素代謝變差進而延長期刺激子宮內膜增生的效果，造成不正常出血。肝臟疾病也會使得凝血因子製造減少，增加出血傾向。 脂肪組織中會生成雌激素，所以肥胖的女性會有比較多的雌激素，不僅會抑制腦垂腺造成不排卵，也會使得內膜增生。

4. 內分泌因素

高血泌乳激素症和低甲狀腺症皆會造成體內較高雌激素、無排卵進而導致無月經或者不規則出血。此外，不規則陰道出血也會在即將停經或者卵巢即將衰竭病患身上看到。 多囊性卵巢為育齡婦女最常見的內分泌原因，大約影響5-7%育齡婦女，會有月經不規則、經血量少的表現等。

5. 藥物因素

常見和經血過多的相關藥物包括類固醇、毛地黃、propranolol、抗憂鬱藥和抗精神病藥等。其中抗憂鬱藥和抗精神病藥皆會干擾下視丘功能導致無排卵和不規則子宮出血。女性運動員使用類固醇可能因為雄性素作用導致無月經或不規則出血。 避孕藥如minipill, injectables, and implants造成不規則出血主要和劑量和時間點有關。一開始可能以不規則、大量出血為主，然而，持續使用藥物會導致無月經，而不規則出血還是會出現因為子宮內膜受雌激素而增生。此外，未將每月避孕藥服完也會造成不規則出血症狀。含銅避孕氣容易導致兩倍以上經血流失，週期也比平均多出一天。而progesrtin-releasing避孕器約可減少月經週期5ml出血。 乳癌的治療藥物tamoxifen 同時是雌激素作用劑和拮抗劑，長期使用可能會使雌激素上昇引起子宮內膜增生。 阿斯匹靈和其他抑制前列腺素合成的藥物會不可逆抑制血小板功能，進一步導致出血可能。抗凝血藥物如heparin及warfarin都會干擾凝血功能。

6. 功能不良性子宮出血

排除其他可能原因之後的不規則子宮出血。

7. 無排卵性子宮出血

缺乏排卵代表只有雌激素調控而缺乏黃體素作用，造成子宮內膜持續增厚，更重要的，內膜增厚但缺乏基質發育會造成內膜組織脆弱。無排卵性子宮出血好發在青春期和停經期前後，因為這兩個時期對於排卵調控較差。在其他時期的無排卵性子宮出血的原因可能要考慮高泌乳血症、肥胖、壓力、減重、運動、哺乳、甲狀腺低下、卵巢腫瘤等情境。

診斷

1. 實驗室檢查

對於有生育力的婦女，懷孕是第一個要被考慮的項目。其他常規檢查包括全血球檢查、甲狀腺功能、凝血因子檢查、抹片、傳染性性病檢查。

2. 超音波

超音波在診斷卵巢瘤，子宮肌瘤和子宮內膜厚度時非常有用。在子宮內膜厚度的診斷上，停經後的婦女子宮內膜厚度較具診斷性。臨床上是以5mm為界，當子宮內膜厚度小於5mm時，子宮內膜癌的風險將降至0.5%。當子宮內膜的厚度大於5mm時，除了子宮內膜癌，子宮肌瘤，子宮內膜增生和子宮息肉的機率也會增加。

3. 生理食鹽水灌注子宮超音波(Saline infusion sonohysterography)

這種檢查技巧是先用生理食鹽水注滿子宮腔，再用經陰道超音波掃描。在診斷子宮息肉，子宮肌瘤和子宮內沾黏時非常有用。在子宮肌瘤的定位上，其準確度高於子宮內視鏡。

4. 子宮內膜取樣

實行子宮內膜取樣的兩大因素是對於子宮內出血篩檢子宮內膜增生和子宮腺癌。通常停經前後的婦女，子宮內膜增生和子宮腺癌的機率大升，所以在這個年齡層的婦女，出現陰道不正常出血時，通常會建議做子宮內膜取樣。

5. 子宮鏡

評估子宮異常出血是目前做子宮鏡最常見的原因。子宮內視鏡兼具診斷及治療的效果，可以移除子宮內息肉和子宮內避孕器。子宮穿孔是最常見的併發症，體液過多和電解質不平衡也有可能發生。

治療

若病人失血量大到貧血或血行動力學開始不穩定時，需要緊急給予輸液治療、輸血、雌激素等藥物，無效時甚至需要進行子宮內膜刮騷手術或以兒科用尿管水球填塞子宮腔以止血。 異常子宮出血的治療方式取決於起因為何，因此異常子宮出血的婦女應接受完整檢查與評估，確認是否有器質性問題，良性子宮疾病可選擇藥物或手術治療，但惡性腫瘤可能需手術、化學治療或放射治療。藥物、凝血功能異常、內分泌問題或內科疾病造成的異常子宮出血則需要調整藥物並控制好疾病。無排卵出血及功能不良子宮出血則可考慮荷爾蒙藥物治療。

藥物

依出血嚴重度不同給予不同處方，若藥物反應不佳則必須立即住院。

1. 輕微貧血可服用鐵劑治療。
2. 非類固醇類抗發炎藥物除了可以減少子宮失血量外，也可減緩經期不適。
3. 給予抗纖維蛋白溶解藥物(Tranexamic acid) 藉由抑制Plasminogen之活化，平均可以在一次的月經週期中減少110 mL的血量。且臨床研究中並沒有增加血栓與栓塞的機率，也沒有顯著的副作用。
4. 黃體製劑可用來治療不正常子宮出血，同時預防及治療子宮內膜增生。研究顯示超過50%的不排卵女性在規律的使用Norethindrone後能恢復規律經期。但在有排卵周期的女性身上，黃體製劑並沒有比其他藥物多出太多優勢。
5. 常見藥物選擇如Medroxyprogesterone acetate或Norethindrone，也有子宮內投系統如Levonorgestrel intrauterine system (LNG IUS, 蜜蕊娜® Mirena®)。無論是排卵或不排卵的女性，置入如LNG IUS等子宮內投系統皆能減少出血量，統計顯示大約六到八成的病人置入子宮內投系統後症狀得到控制，因而拒絕更進一步的子宮切除。但LNG IUS副作用較多，可能引起周期間的出血或乳房脹痛。
6. 雌激素與黃體製劑，即複合型避孕藥。對於沒有馬上想要懷孕的女性非常適合，針對治療不正常子宮出血，無論是有排卵還是無排卵的患者皆適用。
7. Danazol是最常被使用在不正常子宮出血病人身上的雄激素。
8. 對於子宮肌瘤與子宮肌腺症的病人，可使用Gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRHa)，造成血中雌激素濃度降低、無月經並縮小子宮與肌瘤的大小。GnRHa於臨床上使用於即將接受手術或放射線治療的子宮肌瘤病人，藉由引發無月經，這些因為子宮肌瘤而大量出血的病人體內血紅素濃度可以在手術前回到正常值。事先投藥使肌瘤縮小也讓病人能接受Vaginal hysterectomy。對於即將停經的病人，在切片證明子宮內膜沒有病變的情況下，也可以考慮使用至停經，症狀便會自然消失。GnRHa的一大缺點是不能使用超過六個月，否則將會造成大量骨質流失。合用低劑量的Estrogen與Progestin可以拉長GnRHa的使用時間。
9. 抗黃體素制劑常見的藥物為Mifepristone(RU-486)，可在術前使用，可縮小肌瘤的體積，並可緩解肌瘤帶來的症狀如月經過多、經痛及骨盆壓迫。

參考文獻

Glass' Office Gynecology, 6th Edition

【撰文 /中國醫藥大學附設醫院 婦產部微創內視鏡科主任 張穎宜醫師】