心肌梗塞

介紹

1. 指供應心臟肌肉的冠狀動脈，突然阻塞導致供應心臟肌肉的血流和氧氣突然中斷，心肌因血流受阻、缺血、缺氧，而發生局部或廣泛的壞死
2. 心肌梗塞是冠狀動派疾病(coronary artery disease)常見的一種表現
    

影響器官部位

1. 冠狀動脈
2. 心臟肌肉組織
    

種類

• ST段上升心肌梗塞（STEMI）
• 非ST段上升心肌梗塞（NSTEMI）

症狀

心肌梗塞的患者症狀與心絞痛相似，然而通常更加嚴重，持續時間更久(大於30分鐘)，而且短時間內無法因休息而改善。但大約有兩成的心肌梗塞患者臨床上是沒有症狀的。

一、胸痛

1. 位置於胸骨後方的疼痛，通常發生於休息時刻，在幾分鐘後會達到高峰，並且持續有疼痛感。
2. 持續時間大於30分鐘
3. 疼痛感常傳遞到背後、頸部、手臂、或下巴
4. 通常無法因為休息或舌下碇(硝酸甘油片)而使疼痛改善
5. 常伴隨的症狀:冒冷汗、喘、呼吸困難、噁心甚至嘔吐、焦慮

二、其他不具專一性的症狀

約有1~2成的心肌梗塞患者不是以典型的胸痛來表現(例如老人、糖尿病患者、剛手術後的患者)，而僅表現下列某些症狀

1. 疲累感
2. 昏厥
3. 呼吸急促
4. 噁心感
5. 上腹、下巴、或後背痠痛

病因

大多數的心肌梗塞發生於有冠心病的患者身上，冠狀動脈中的粥狀硬化斑塊破裂所致。

一、粥狀硬化斑塊破裂，形成血栓塞住血管

• 若血栓將血管完全塞住，通常會造成ST段上升心肌梗塞（STEMI），若沒有及時治療會導致心肌細胞壞死，而此結果會在心電圖中出現病態性的Q波

二、冠狀動脈的血流以及氧氣供應下降

1. 嚴重冠狀動脈硬化與狹窄
2. 低血壓
3. 冠狀動脈剝離
4. 冠狀動脈痙攣
5. 栓子(例如:高凝血狀態的患者)
6. 血管炎
7. 一氧化碳中毒

三、氧氣的需求增加

1. 運動
2. 情緒
3. 壓力
4. 感染
    

危險因子

即冠心病之危險因子

一、患者年齡

1. 年齡上升，患病機率上升
2. 多發生於40歲以上患者，但隨著生活與飲食型態西化，罹病年齡近年來有逐漸降低的趨勢。
3. 男性45歲以上與女性55歲以上，心血管疾病的風險便會顯著上升

二、性別

1. 65歲以前，男性多於女性
2. 女性較男性約晚10年發生，停經後發生機會逐年增加

三、糖尿病

四、抽菸

五、高血壓

六、血脂異常:總膽固醇過高(大於200mg/dl)；低密度膽固醇過高(大於130 mg/dL)；高密度膽固醇過低(男性小於40 mg/dL，女性小於50mg/dL)

七、家族遺傳: 通常家族直系或旁系血親當中，若在相對年輕的年紀 (男性小於55歲、女性小於65歲) 便有心血管疾病產生，則病患本身心血管疾病 的風險也會顯著攀升。

八、肥胖: 肥胖會讓各種心血管疾病的危險因子(如血壓、血糖等)惡化，並讓心血管疾病本身 的風險上升。

九、情緒壓力: 許多研究顯示，高壓力的生活型態或個性，容易誘發各式心血管疾病產生。
 

併發症

心肌梗塞後可能合併各種併發症，包括心臟衰竭、各種心律不整、心臟瓣膜閉鎖不全、心室中膈缺損、急性心包膜炎、心臟外壁破裂…等，嚴重的情況，甚至會造成死亡。

一、心律不整: 心肌壞死後，會造成電器活動不穩定，造成各種心律不整，是造成心肌梗塞死亡最常見的原因。從最輕微的心房或心室期外收縮，到最嚴重會立即致命的心室顫動都有可能發生。

二、心臟衰竭: 心肌因缺血而壞死後，受損的心臟無法再有效收縮，造成血液無法正常送出到全身各個器官組織，造成心臟衰竭的症狀，嚴重甚至會因此而死亡。

三、心臟瓣膜閉鎖不全: 主要原因是因為心肌壞死後收縮不完整，連帶使得瓣膜組織無法有效閉合導致。嚴重者甚至造成瓣膜組織斷裂，造成急性嚴重瓣膜逆流與急性心衰竭，須立即執行外科開刀修補，否則可能因此而死亡。

四、心室中膈缺損: 若心室中膈肌肉因嚴重缺血而壞死，可能因此造成心肌組織破裂，導致左右心室間有破洞與血液交通，嚴重者甚至造成急性心衰竭而死亡。治療方面，通常需要靠外科開刀修補才能根治。

五、急性心包膜炎: 有時候心肌本身的缺血壞死，會造成組織急性發炎反應，而波及到心臟外層的心包膜，造成急性心包膜炎，導致病人有持續胸痛或心律不整的現象。治療通常針對心肌梗塞本身，若心肌梗塞得到適當治療，心包膜炎也會逐漸改善。

六、心臟外壁破裂: 是心肌梗塞最嚴重的併發症。導因是因為心室外壁組織大量壞死而造成破裂，導致血液從心臟外漏到心包膜與心臟之間，造成所謂心包膜填塞，導致心臟無法正常擴張與收縮，在短時間內造成嚴重休克而死亡。
 

診斷及化驗

診斷的黃金三角: 病史、身體檢查、實驗室檢查

一、病史詢問

1. 典型的胸痛症狀，或是其他前述非特異性的症狀
2. 危險因子評估:年齡、性別、抽菸…

二、身體檢查

1. 身體檢查的結果可能完全正常
2. 生命徵象(心跳、血壓、呼吸速率)提供重要的預後因素: 在心肌梗塞而心臟衰竭的病人，可以觀察到心跳上升與呼吸急促的現象。如果進展到休克，則血壓也會異常降低。少數心肌梗塞會影響到心臟節律組織，造成電氣傳導阻斷與心跳異常降低的現象。
3. 常可以聽到第四心音，出現心衰竭病人，可能可以聽到第三心音
4. 肺音: 在心衰竭的病人，可以聽到肺積水而產生的溼囉音。

三、實驗室檢查

1. 心電圖:是心肌梗塞最重要的檢查之一。臨床醫師會針對心電圖，判別有無心肌梗塞或心肌缺氧的徵象，例如:ST段上升、T波倒置、Q 波變大變深…等。
2. 抽血驗心肌酵素: 當心肌因缺血而梗塞壞死後，細胞會破裂並釋放出細胞內的許多酵素，我們稱作心肌梗塞酵素，包含CPK、CK-MB、Troponin-I上升…等。臨床醫師通常利用這項檢查，來證實有無心肌梗塞或心肌受損的情形。往往心肌梗塞越嚴重，心肌梗塞指數也會上升到越高。
3. 心臟超音波:心肌梗塞會造成局部心臟肌肉壞死，在超音波下可看到梗塞部位心肌收縮異常的情形。此外，心臟超音波還可以用來評估有無其他心肌梗塞的併發症，例如瓣膜閉鎖不全、心室中膈缺損，或心包膜填塞…等。胸部X光:臨床可以看到心臟擴大或肺積水的情形。
4. 冠狀動脈血管攝影:是心肌梗塞的重要檢查，可以利用顯影劑照影，來評估心臟冠狀動脈血管阻塞或狹窄的嚴重度。此外，針對嚴重病變的血管，醫師也可以利用氣球擴張或支架置放等方式，將血管打通，回復心肌血流，以減少心肌梗塞之併發症。
    

治療方法

適當的初步處置可以控制梗塞在最小的範圍，保留梗塞後的心室功能，並減少併發症。治療的目標包括:降低心肌的氧氣需求、增加心肌的灌流、緩解疼痛、早期發現並對併發症作處理

一、藥物治療

1. 氧氣
2. 抗血小板藥物: 通常醫師會開立兩種抗血小板藥物，一種是阿斯匹靈(Aspirin)，另一種是保栓通(Clopiddogrel)或百無凝(Ticagrelor)其中之一。用處是在阻止血小板活化，防止心臟冠狀動脈血栓進一步產生。
3. 抗凝血劑: 可以是靜脈注射的肝素(Heparin)或是皮下注射的低分子量肝素(Enoxaparin)，通常合併抗血小板藥物使用，進一步減少血栓再次形成的機率。
4. 血栓溶解劑: 在心電圖有ST段上升之心肌梗塞病人，若醫院人員設備無法馬上實行緊急心導管，可以考慮注射血栓溶解劑，將冠狀動脈內的血栓溶解掉，以及早恢復心臟血流。
5. 乙型交感神經阻斷劑:用來控制心跳速率、減少心肌需氧量。在心肌梗塞之病人，可減少心律不整的風險，並降低長期心血管風險。
6. 血管張力素轉化酶抑制劑: 用來延緩或減少心肌梗塞時，心肌纖維化或重塑的現象，可有效降低心肌梗塞病人未來的死亡率。
7. 硝化甘油:作用在擴張冠狀動脈，增加心肌血流量，並減少心臟作功與負荷、改善心臟衰竭與心絞痛之症狀。
8. 降血脂藥物: 通常是給予 statins類的降血脂藥物。這類藥物除了主要減少低密度膽固醇的血液濃度外，還有許多諸如抗發炎或抗氧化等對心血管有助益的作用。國外各種大型臨床試驗皆指出，急性心肌梗塞之病人，若能及時給予statins，可顯著降低未來心血管事件與心血管死亡率。

二、心導管治療

• 氣球擴張術或血管內支架放置術: 利用心導管血管攝影，找出造成心肌梗塞的冠狀動脈病灶，利用氣球擴張或支架置放的方式，將阻塞的血管重新打通，恢復心臟血流。若能及時將血管打通，可因此而降低未來心血管病變復發的風險，並將低心血管的死亡率。

三、手術

• 冠狀動脈繞道手術: 在特定的病人，例如心導管檢查後發現冠狀動脈瀰漫性血管狹窄、或是心肌梗塞合併有主動脈剝離、嚴重瓣膜逆流等併發症時，可考慮同時用外科繞道手術的方式，來改善心臟血流、減少心肌缺氧

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 林承翰醫師 校閱/心臟血管內科 王宇澄醫師】