當骨質疏鬆症來敲門

59歲的勇健阿姨，每天最滿足的事情就是抱著1歲多的小孫子在懷裡逗弄。有一天看到小孫子在地上爬，她彎腰將他抱起時，突然腰部一陣劇痛。她起初以為只是閃到腰，去藥局買個消炎藥膏抹抹就算了，也不以為意，但下午提垃圾袋追垃圾車時，一個不穩又稍微跌跤，這下子覺得背部痛到挺不起身來，即使子女回家後不斷幫她按摩、熱敷仍無法改善，所以來醫院看門診。

醫師說：「妳沒有嚴重外傷就出現壓迫性骨折(圖1)，這種低衝擊性撞擊引起的骨折，一般以前臂手腕、髖骨或脊柱壓迫性骨折較為常見。由於妳早已過了更年期，停經後欠缺雌激素的保護，骨質流失快速，很可能有骨質疏鬆，建議妳做個雙能量X光吸光式測定儀(dual energy x-ray absorptiometry，DXA)來確定一下。等一下我們會幫妳局部熱敷，再搭配電療來止痛，回家後可以吃些止痛藥來紓緩症狀，也最好用個束腰，提升一點穩定度，順便提醒自己這陣子不要再彎腰拿東西。」

她嚴重骨質疏鬆卻毫無自覺

做完骨質密度檢查後，勇健阿姨按預約日期回門診看報告。醫界用於判斷有無骨質疏鬆症的T-score (簡稱T值)，主要是和35歲同性別的年輕成人相比，測定儀測量腰椎與髖骨的骨質密度後，以T值最差的部位為準，若T值比該平均值小於一個標準差(T<-1.0)，為骨質稀少；若小於2.5個標準差值(T<-2.5)，即為骨質疏鬆((圖2)。勇健阿姨的骨質密度T值為-3.7，因此醫師告訴她：「妳不僅骨質疏鬆，還有腰椎骨折，算是嚴重的骨質疏鬆症，必須服藥防止繼續惡化。這時候可服用雙磷酸鹽類藥物，1週吃1次，吃完藥至少30分鐘不能躺下，不然卡在食道裡會傷害黏膜。還有，這個藥絕對不能與咖啡、柳橙汁、鈣片、鐵劑一起吃，否則會影響吸收。雖然其中含有高量維他命D，但還是要補充鈣質，效果才會好。」

勇健阿姨回去吃了幾次藥，本來沒事，但某天看了電視的健康頻道，來賓正在討論骨鬆用藥，所以就認真地聽了一下，不聽還好，聽完大驚：「這不就是我每週吃的那個藥嗎？難怪我一直覺得胃怪怪的，萬一我的齒槽骨像電視上說的也爛掉了怎麼辦？上面還說腎臟會壞掉，太可怕了。」勇健阿姨越想越怕，又跑來門診找主治醫師，連整天被她碎碎念的老伴以及兩個妹妹都一起抓過來聽。

面對她連珠炮般的詢問，醫師不疾不徐地說：「妳太緊張了啦！雙磷酸鹽主要是由尿液排出，腎衰竭的病人最好不要用，但正常人是沒關係的，妳之前的抽血檢查顯示腎功能正常，所以可以放心。這個藥也不會增加罹患食道癌或胃癌的風險，但確實有不少人服用之後會抱怨有胃食道逆流的症狀。至於大家聞之色變的下顎骨壞死，學理統計上只有在癌症病人使用高劑量及注射劑型才有較高的發生率，一般人只要維持好口腔衛生，發生率非常非常小。再說，相較於不服藥而造成的骨折、骨折後的高死亡率及對生活品質的影響、服藥的益處遠多於壞處。萬一在治療期間，需要進行植牙，口服型的雙磷酸鹽要先停藥3個月再做，針劑型的則建議先停藥1年再做，便能減低疑慮。」

勇健阿姨：「那我要吃多久，不會吃一輩子吧？」

醫師回答：「雙磷酸鹽類有所謂的藥物使用假期(Drugs Holiday)，因為它會沈積在骨頭表面，不太會被代謝掉，所以在已使用5年的情況下，若屬於骨折高風險群，仍建議繼續使用；若骨質密度穩定，沒有新發生的骨折，又屬於低風險族群，就可以停藥。」

還有這個那個都可以用嗎？

勇健阿姨：「那這樣我就放心乖乖吃藥好了，但是每週吃很麻煩耶？有沒有打一針就好的？電視上那些名嘴還說什麼有噴鼻子的藥，方便又可以止痛，醫生你可不可以開給我？還有你上次沒跟我說要買哪種鈣片，市面上那麼多種，我也不知道要買哪種比較好。中藥應該比較不傷身，有沒有建議使用的藥方？還有啊，下個月我要再做一次那個檢查，我要看看我的骨質有沒有改善。另外，我家裡有好多維骨力，它也可以治療骨鬆嗎？」

主治醫師回答：「有1年打1針的劑型，因為是直接注射，吸收力比較好，但妳擔心的腎臟與下顎骨壞死的副作用也比較容易出現。妳說的那種鼻噴劑是抑鈣激素(Calcitonin)，急性止痛效果很不錯，也可以降低脊椎骨折的可能性，不過它有明顯的致癌風險，目前全世界都已下架停用。鈣片的話，成分一般是碳酸鈣，建議每天攝取1200mg左右，但是沒有骨質疏鬆的人，過量補充鈣片會增加罹患心血管疾病的風險，這點要注意。若是胃酸不足、便祕、腹脹、腎結石的病人，我們會建議改用檸檬酸鈣。維他命D每天建議的攝取量是800-1000 IU，如果低於800就沒效。維他命D可以強化肌力，預防跌倒，很重要喔！」

醫師還提醒她：「骨質密度每2年追蹤1次就行了，不可以亂做，也不能跑去別家醫院做一個骨密度檢測再拿來這裡比較。因為機器依照的資料庫會隨著不同廠家、不同族群數值的增補而變動，不用同一個機器就沒有意義，所以要比較T值必須是同一家醫院的同台機器才行。」

從老伴身上發現了更多問題

她先生滿臉不悅的回話：「我有糖尿病，每週還要洗腎，妳是嫌我的病不夠多喔！」

醫師：「電台賣的藥，或者來路不明的黑藥丸，很多是類固醇與止痛藥。如果長期使用類固醇，又或者是需要長期使用類固醇來治病的人，都是骨鬆、骨折的高風險族群。糖尿病與慢性腎臟病患的骨質容易流失，同樣屬於骨質疏鬆症的高風險群，而且研究顯示腎衰竭病人若發生股骨骨折，死亡率遠高於一般人，確實需要檢測骨質密度。如果確定有骨質疏鬆，我會建議每半年皮下注射1劑單株抗體，它不經肝腎代謝，腎衰竭患者也可以使用。注射單株抗體可能的副作用包括濕疹及低血鈣。」

勇健阿姨：「你看，我就說你一定有，不然怎麼會從英俊挺拔變成現在這副駝背樣。喔，你別纏著醫師講個沒完，換我妹妹問啦！我大妹她啊，雖然才55歲，但以前身體就不好，還曾經得過乳癌，幸好開刀開得早，做幾次化療就沒事了。我小妹也50歲了，最近老是抱怨臉紅紅、頭會痛，還一直冒汗，你看她們會不會有骨質疏鬆，如果只照X光看得出來嗎？」

醫師說：「骨質疏鬆症主要是根據骨密度測量的結果來診斷，只照X光是不準的，而且如果連X光都能看到骨質疏鬆，大概骨質早已嚴重流失了。妳的大妹得過乳癌，我剛剛看了她從別家醫院帶來的病歷，之前的乳癌類別上面寫著ER(+)，因此如果同時出現了骨質疏鬆症，我會建議每天吃1顆選擇性雌激素接受器調節劑(Selective Estrogen Receptor Modulator，SERM)，研究顯示，此藥也可以大幅降低此類乳癌的復發率，雖然台灣沒有核可，但國外是建議這麼用。」

「妳的小妹剛進入更年期沒多久，要防止停經後的骨質流失，雌激素與黃體激素為優先選擇的藥物，即使非常低劑量的雌激素合併鈣和維他命D，也能增加骨質密度，還可以同時改善更年期症狀，包括熱潮紅、夜間盜汗、泌尿道萎縮等。但是近年來許多人不敢用這個藥，因為單獨使用雌激素會增加子宮內膜癌風險，並且稍稍會提高罹患腦血管疾病與周邊靜脈血栓的機率。如果雌激素合併黃體素使用，固然不會有子宮內膜癌的風險，但腦血管疾病、心血管疾病、周邊靜脈血栓與乳癌的機率都會上升。所以有人會考慮改用選擇性組織動情素活性調節劑(Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator，STEAR)，研究顯示，此藥除了可以改善更年期的症狀，發生子宮出血、乳房脹痛及頭痛的機率也比較低。更重要的是，它還能大幅降低乳癌與大腸癌的發生率，但如果之前得過乳癌，復發率反而會上升。此外，若病人年紀較大，還是要小心它會提高腦血管疾病與心血管疾病的發生率。」

醫師剛把勇健阿姨一群人安排好療程，門診護理師在一旁提醒：「醫師，最後一個病人是您的鄰居，她已經等1個小時了。」主治醫師：「喔喔，讓妳久等了！上週做的骨密報告T=-3.4，再加上妳使用雙磷酸鹽類藥物1年了，還是出現腰椎壓迫性骨折以及髖部股骨骨折，我會建議改成每天在大腿或腹壁的皮下打一針副甲狀腺素。副甲狀腺素是造骨促進劑，副作用有噁心、頭痛、腳抽筋、姿態性低血壓等，最要小心的是會出現高血鈣與高尿鈣的問題，所以要先抽血驗一下血鈣。幸好妳沒有別的腫瘤病史，因為它不可使用在有骨轉移、骨腫瘤的病人身上，所以還蠻適合妳的。不過，目前健保給付非常嚴格，護理師等一下會詳細告訴妳用法。」

看完所有患者，主治醫師覺得很累，拿起桌上的黑咖啡喝了兩口，這是今天的第5杯了！他突然想起自己久沒運動，天天狂喝咖啡，又有點年紀了，該不會也成為骨鬆高風險群了吧！打開國際骨鬆基金會(International Osteoporosis Foundation )所提供的10年骨折風險(FRAX)網頁(圖3)，把性別、年紀、種族、體重、身高、骨鬆危險因子以及股骨頭的骨質密度(gm/cm2)輸入，稍微試算了一下，赫然發現自己的全身骨折機率高於20%，髖骨骨折機率高於3%，屬於高風險群，被建議應該積極介入防治。

最後，這位很注重病人衛教的醫師叮嚀大家，抽菸、酗酒都是骨質疏鬆的危險因子，一要戒掉；並且，已經有骨質疏鬆症的人，在進行跑步等有衝擊性的活動時，反而要小心引起骨折喔！

圖1：腰椎的壓迫性骨折(吳威廷提供)